健全医联体医保付费机制

■文／龚秀全

开展医联体建设，是深化医改的重要步骤和制度创新。但是，只有建立完善的治理机制，医联体建设才能实现预期目标。我国已经建立了全覆盖的社会医疗保险体系，医疗保险是医疗服务的最大购买方，建立健全的医疗保险付费机制，既是健全医联体治理机制的必要条件，也是促进医联体健康发展的动力机制。

当前，我国医联体的组建是在政府主导下通过发挥三级医院（或县级医院）的龙头作用，整合基层医疗服务机构，实现强基层和分级诊疗的目标。如果医联体以满足群众健康需求为目标，各医疗机构能发挥协同作用，则有利于集约医疗资源利用，产生“1+1 大于2”的效应。但是，实践中各医疗机构和医生都是利益主体，在满足群众健康需求的同时要考虑自身利益。各医疗机构和医生追求的利益可能相互存在矛盾与冲突，从而导致医联体的发展与政府追求目标存在矛盾。当前我国社会医疗保险的支付方式，将导致上述矛盾成为现实。

按项目付费是目前的主导支付方式。在按项目付费的情况下，提供的服务越多，医疗机构收入越多，医务人员收入越高。这样必然导致不同层级医疗机构之间存在竞争性，从而基层首诊、双向转诊成为空谈。并且，在这种付费方式下，上级医疗机构难以真正帮扶基层医疗机构，强基层的目标难以实现。相反，上级医疗机构可能产生虹吸效应，导致基层更加衰弱。当前一些地方对医保支付方式进行改革，包括按床日付费、按病种付费、点数法付费等，但无论哪种付费方式，都无法改变不同医疗机构之间的竞争性特征。

美国医疗保险对责任制医疗组织的付费

在美国，为了克服碎片化医疗服务体系和按项目付费存在的问题，在吸取管理式医疗改革的基础上，2005 年开始开展责任制医疗组织（ACOs）试点。2010 年出台的《患者保护与平价医疗法案》中，责任制医疗组织扮演着核心作用，如今是美国最热门的医疗模式。ACOs 主要有3 大特点：联合问责、对医疗支出和医疗质量负责、对病人的健康负责。ACOs 是一个对患者承担治疗责任的集体组织，其目的是激励医疗服务提供者考虑患者应该接受的所有医疗服务，相互协调提供连续医疗服务。为激励医疗服务提供者更紧密地合作，美国医疗保险与医疗救助服务中心（CMS）会将ACOs 作为整体为特定群体提供医疗服务的成本、利用率和质量指标进行评估，并据此支付奖励。

CMS对ACOs 仍采取按项目付费，但不同的是，CMS 设立了一个基准价来评定ACOs 在一个绩效年中是否为医疗保险节约了资金，对于控制患者（特别是慢性病患者）的整体医疗成本和提高医疗质量比较好的ACOs 给予相当大的经济激励。在初始3 年合同期，基准价格设置为美国医疗保险（Medicare）对ACOs 患者前3 年基准期内的平均支付水平，再根据基准年开始时每个合同年份全国按项目付费支出增长率而调整。因在后续合同期，这一基准价的设立不利于对ACOs 降低支出的激励，最近CMS 建议把基准价确定为根据风险调整后的ACOs 服务区域内的Medicare未在ACOs 就诊患者按项目付费的支付水平。在初始合同期后，基准价将根据历史平均支付水平和该地区经过风险调整后的按项目付费的平均支付水平共同确定，并在连续的合同期内，逐步增加区域支付水平的权重（第二期为35%，第三期则 为70 %）。因为区域支出水平是由所有医疗服务提供者共同决定的，该规则弱化了ACOs 的基准定价和先前节约的联系，强化了对医疗服务提供者的节约激励。CMS 还建立了最低结余率和最低损失率，最低结余率和最低损失率都是基准的百分比。如果支付水平在最低损失率和最低结余率之间，则ACOs既不共享结余也不共担损失。如果支付水平超过最低损失率或最低结余率，ACOs 就需要共担损失或共享结余。同时根据各ACOs 不同层次的医疗实践经验以及共担损失的意愿度高低，有2 个模型和3 条路径可供ACOs 选择（见附表）。在所有的路径中，最终实际的共享结余或共担损失的比例是根据质量评估的得分来决定的。

ACOs 选择性风险激励的路径比较

目前CMS 有34 项指标，从4 个方面来评定ACOs 的质量：患者的医疗体验、医疗协调或病人安全、预防保健、高危人群。CMS 根据全国按服务付费患者的数据或绩效指标的统一百分比的情况建立了质量绩效基准。ACOs 要获得基于质量的绩效支付，绩效最低等级水平应达到绩效基准的30%或第30 百分位数。如果质量达不到规定要求，则无论ACOs 结余多少医疗费用，都不能共享结余。

建立激励相容的主动控费机制

借鉴美国ACOs 医疗保险付费机制，根据我国的实际情况，医疗保险对医联体的支付，应力图实现以下4 个目标：一是基层医疗机构从被帮扶到内生性增强的转变。要真正实现强基层、基层首诊的目标，基层医疗机构必须有自我发展能力，而不是被帮扶的对象，应建立促进基层医疗机构发展的动力和激励机制。例如增加基层医疗机构的总额预算额度等。二是不同医疗机构从被动合作到主动合作的转变。不同层级医疗机构要建立真正的合作机制，必须建立激励相容的机制，高等级医疗机构和初级医疗机构都能积极主动参与合作。三是医疗费用控制从被动到主动的转变。因医疗机构和医生始终在医疗费用支出中占主导地位，压力型控制医疗费用不可能产生真正的效果。只有医生能从医疗费用控制中获得更高收益，医生才能主动控制医疗费用支出。四是从治疗疾病到保障健康的转变。医保对医联体的付费，应该是激励医联体保障健康，强化疾病预防。要实现上述目标，关键在于两个方面，一是建立医联体对医疗费用、医疗质量和患者健康负责的机制；二是基层医疗机构掌握医疗保险资金的更大支配权。

首先，在总额预算基础上，增加基层医疗机构医保预算额度，支持基层医疗机构用医保预算额度购买高等级医疗机构服务。根据急慢分治原则，将疾病预防、慢性病管理与治疗、康复护理等医保预算费用分配给基层医疗机构。

其次，共享结余，激励医联体主动控制医疗费用、保障群众健康。医联体是否节约了资金，主要根据实际支出的人均医疗费用与基准价进行比较。医保支付基准价根据合同基年的上年度按性别及年龄的平均医疗费用，合同基年的上年度人均医保额度、报销比例，合同年份的人均医保额度、预期报销比例，以及合同基年居民签约率系数共同确定（居民签约率系数可以根据签约率以及评估签约居民和未签约居民健康状况或者性别年龄结构后确定）。如果合同年份签约居民实际支出的人均医疗费用（包括所有的医疗费用，既包括医联体内支付的费用，也包括医联体外支付的费用；既包括医保支付的费用，也包括非医保支付的费用）低于基准价，则可以获得奖励，反之则需要分担损失。

第三，整体考核与分类考核相结合，激励各级医疗机构合作互补。一方面，对医联体的医疗服务质量、医疗费用支出、签约居民健康进行整体评估，以判定对医联体是否实行奖惩措施。另一方面，对高等级医疗机构、专科医疗机构和基层医疗机构进行分类考核，分类制订绩效指标和考核标准，重点在于评价各类医疗机构是否在发挥特长基础上实现合作互补。赋予基层医疗机构更大的自主权，支持基层医疗机构根据签约居民的实际健康需求采取适当的防治措施，医疗保险资金可以进行专门预算。当然，对医联体和医疗机构的奖励必须建立在医疗质量评估的基础之上，只有当医疗质量达到基本要求，医疗机构和医务人员才能获得奖励。

第四，激励居民在医联体内就医，对在医联体内基层首诊、逐级转诊的患者，适用基层医疗机构就诊的起付线和医保报销比例，且一年度只需要支付一次起付线。取消对医疗机构次均医疗费用等评价指标，鼓励实行慢性病长处方，电子信息全程监控，医保主要对患者合同年度整体用药和检验检查的合理性进行评估。