职能重组促进医院精细化管理

■文／尼燕 封华

在分级诊疗、取消药品加成、控制不合理医疗费用支出的大政策方针下，如何让政策落到实处，让患者减少医疗费用支出，医保管控就显得尤为必要，这也要求医院医保管理部门从以往的粗放型管理转变为精细型管理。为此，笔者所在的河南省人民医院改革医院内部体制，将医保、采供、绩效、DRG 管理等4 部门重组成立了运营管理部，创立了“IPDA”医保互联管理新模式。所谓IPDA，就是“医保（Medical Insurance）、采供（Purchase）、DRG（Diagnosis Related Groups）和 医生（Doctor）、 绩 效（Achievements）”无缝链接办公的新型管理模式。

整合职能重组新部门

在运营管理部及IPDA 医保互联管理模式形成之前，医院医保办若要形成相关医保管理决议，需要和财务处、医务处进行协同会议，这不仅需要和几个部门预约协调时间，有时碰上一次会议无法形成共识的，还需要多次协商，浪费时间不说，还降低了办事效率。

综合多方面因素，为解决体制机制方面的问题，医院于2019 年成立了运营管理部，下设四个办公室，包括医保办、DRG 办、采供办、绩效办。由此，建立了“IPDA”医保管理模式，这是一种以医保办为主导，各部门配合的管理模式，主要由医保办协同四个办公室进行联合控费，直接对接医生与绩效办进行绩效奖惩。

随着运营管理部及IPDA 医保互联管理模式的诞生，这套新的管理模式真正实现了各部门的紧密对接与协同，其主要运行模式如图。

从图中可以看出，医保办在整个体系中处于主导地位，主要负责对各类医保运营指标的监控，例如次均费用与目录外药品比例等，同时通过电子信息化手段，将原先的事后惩罚改进为事前预警、事中监管、事后分析。主要工作内容是：统计收集历年各科室的次均费用、目录外药品比例等，通过大数据分析，制定出当年的控制指标，并将这些预设指标导入监控系统，让临床医师、医保管理专员能及时监测这些运营指标的情况。如果某些科室数据值异常或者超标，可以通过医院病区联络员直接对医生进行监管，及时发现并解决病区存在的问题，并要求责任病区以书面形式阐述问题产生的原因及改进方式，对于超标的病区直接与绩效部门联系进行绩效扣罚，如其在年终达到了既定的考核目标，由运营管理部通知绩效办进行扣款返还。

新模式提高管理效率

DRGs 付费方式改革的推开，的确可以减少医疗资源及基金浪费，但这种医保支付管理方式必然会对医院的成本管理带来较大压力。面对医保支付政策变化，医院正确的战略目标是如何使用动态的战略规划应对。DRGs 是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症以及转归等因素，把病人分入若干个诊断相关组，然后进行规范化治疗。其主要通过疾病难度系数（CMI）、时间消耗指数、费用消耗指数及风险、死亡率等指标对病区及医生进行评估，同时结合医保的次均费用、目录外药品比例等对病区进行综合性考核。由于DRGs 只能通过病案首页收集数据，所以具有一定的滞后性，且其时间消耗指数、费用消耗指数等一些主要监管指标与医保次均费用、平均住院日等指标具有一定的相关性。“IPDA”医保互联管理新模式可以实现对医保指标的事前预警、事中监管、事后分析，因此可以促使DRGs 指标向良性发展，不仅如此，DRGs 的主要监管指标也能实现事前预警与事后分析，可以反过来验证医保指标的管控结果，对于改进管控模式、优化预设指标起到了非常重要的作用。实践证明，这不仅控制了医保管控指标的不合理增长，又兼顾了医生及病区的病种治疗难度系数，如此联合控费不仅节约了医保基金，而且使次均费用控制更为合理，得到了医生与病区的高度赞同。

医保次均费用的增长与一些高值耗材的不合理使用相关，因此采供办牵头组成耗材管理委员会对此专门进行监管，严格把控高值耗材的使用标准，对于一些违规使用高值耗材的病区及医生直接进行绩效扣罚，同时联合医保的次均费用指标对其一并进行惩处，全方位监管医生的医疗行为，以此杜绝违规操作。不仅如此，在采购项目时还采取多轮讨论机制，在采购前制定采购磋商计划，预先设定采购金额，同时在采购过程中通过多轮报价及暗自报价相结合的方式，将采购价格压至最低，从源头上节约成本。另外，还会根据高值耗材的使用情况联合医保指标的监管情况进行分析，对于滥用高值耗材造成医保指标提升的科室进行严厉处罚，如此从源头及终端两方面进行管控，有效降低了医保次均费用。

绩效作为管理模式中的终端，各项不达标指标的处罚都从这里体现，在整个管理模式中起着极为重要的作用。不仅要将处理决定完整地落实，还要及时让临床知晓，避免其下次再犯，在沟通中难免遇上一些问题。为此我们建立长效沟通机制，确定专门的联系人与各部门及临床进行及时沟通，以免由于沟通不善而产生问题。

医生作为管控的对象，在管理模式中处于最基础的位置，如何能让临床医师知晓并认可指标管控，这是一个管理难题。为此，我们在“IPDA”管理模式中加入了定期及不定期培训模式，定期培训主要针对各科室负责人，主要内容包括如何更合理地完成预设指标任务、如何减少高值耗材的应用等；不定期的培训主要针对一些超标科室，告知他们完成指标的重要性及如何改善现况。我们还树立管理优秀的科室作为表率榜样，帮助临床科室积极思考问题、主动完成管控任务。

IPDA 医保互联五位一体管理模式的建立，将医保、采供、DRG、绩效、医生牢牢结合在一起，使指标管控、绩效扣罚、落实整改等战略目标落到实处，避免了以往不同部门之间沟通不便的问题，且医生也可以直接与绩效办联系，对扣款原因不了解的可由绩效办直接对接相应管理部门，避免了互相推诿责任的问题，让医生清楚明白为何会受到处罚；对于处罚的有关疑问可直接联系扣罚部门，如果扣款不合理可以由相应的部门直接与绩效办进行沟通，返还绩效扣款。

虽然IPDA 医保互联管理模式已经运营一段时间并且初显成效，但仍然有一些问题需要解决，这一组织架构要想真正实现无缝互联，还需要更多的磨合及探索，要充分将医保、DRG、采供、绩效、医生结合起来，通过信息化手段对医生及病区进行全方位动态监管，由以前的事后管制变为事前预警、事中监管、事后分析，避免不合理的指标继续增长，同时再结合医院已有的信息预警系统，真正使IPDA 医保互联管理模式运行并进行推广，开启医院医保内部精细化管理的新篇章。