从基层医疗卫生机构医务人员的视角看一般诊疗费的实施

张丽芳，刘彩玲，李 婧，王丽坤，秦江梅，张艳春

2010年12月，国务院办公厅印发的《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》明确提出，调整基层医疗卫生机构收费项目，将现有的挂号费、诊查费、注射费(含静脉注射费，不含药品费)以及药事服务成本合并为一般诊疗费。出台一般诊疗费政策，一是配合改变“以药养医”格局，肯定和重视医生的医疗技术价值，让医生不再充当药商，而是要靠医疗技术获得群众的认可；二是基层医疗卫生机构实行基本药物零差率销售后，其收入下降，过去的补偿渠道难以弥补医疗机构和医生的合理收入损失，只能另辟蹊径[1]。本调查通过研究基层医疗卫生机构医务人员对一般诊疗费的知晓情况及自我感受，从他们的视角分析实施一般诊疗费取得的成效和存在的问题，从而提出完善一般诊疗费的政策建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2013年8—9月，按照整群抽样的方法分别在东、中、西部各选择2个已经实施一般诊疗费的城市作为调研城市，分别为苏州、无锡、武汉、合肥、银川和中卫，采用随机数字表法在每个调研城市抽取2个区，每个区由当地卫生局推荐2个基层医疗卫生机构，以当天在岗的医务人员作为调查对象，共调查24个基层医疗卫生机构，包括17个社区卫生服务中心、2个社区卫生服务站和5个乡镇卫生院，共740名医务人员，其中苏州106名、无锡135名、武汉181名、合肥196名、银川45名和中卫77名。

1.2 方法 通过查阅文献了解我国基层医疗卫生机构实施一般诊疗费的情况，同时结合研究目的自行设计了基层医务人员对实施一般诊疗费的认知情况调查表，主要内容包括：医务人员的一般情况，对一般诊疗费的知晓情况，感觉一般诊疗费的实施对自身的影响，认为实施一般诊疗费取得的成效，认为实施一般诊疗费存在的问题等。

1.3 质量控制 由经过严格培训的调查员负责调查问卷的发放、收集及核查，如发现问题，通过面对面或电话的形式校正，保证调查问卷的质量。

1.4 统计学方法 应用EpiData 3.0软件建立数据库和录入数据，采用SPSS 17.0进行统计学分析，调查结果采用描述性分析。

2 结果

2.1 一般情况 共发放调查问卷740份，回收740份，回收率为100%；有效问卷740份，有效率为100%。调查的740名医务人员中，涵盖了全科医生、专科医生、护士、公共卫生人员、其他技术人员和管理人员。其中男178名(24.1%)，女562名(75.9%)；年龄<25岁65名(8.8%)，25～34岁352名(47.6%)，35～44岁200名(27.0%)，>45岁123名(16.6%)；工作年限<20年562名(75.9%)，≥20年178名(24.1%)；学历：初中以下5名(0.7%)，高中和初中116名(15.7%)，大专344名(46.5%)，大学本科272名(36.7%)，硕士及以上学历3名(0.4%)；职称：高级36名(4.9%)，初级328名(44.3%)，中级174名(23.5%)，士级142名(19.2%)，无职称60名(8.1%)；执业(助理)医师299名(40.4%)，注册护士256名(34.6%)；月均收入水平：≤2 000元132名(17.9%)，2 001～4 000元527名(71.2%)，>4 000元81名(10.9%)。

2.2 对一般诊疗费的知晓情况 740名医务人员中，98名(13.2%)对一般诊疗费非常了解，234名(31.6%)比较了解，249名(33.7%)了解一点，159名(21.5%)不了解，见表1。

表1 调查的医务人员对一般诊疗费的知晓情况〔n(%)〕

2.3 感觉一般诊疗费的实施对自身的影响 剔除对一般诊疗费不了解的159名医务人员，回答以下问题者共581名。询问医务人员实施一般诊疗费是否体现技术劳务价值，118名(20.3%)不清楚，206名(35.5%)认为可以体现，257名(44.2%)认为不能体现；询问医务人员实施一般诊疗费是否面临分解处方的压力，168名(28.9%)不清楚，254名(43.7%)认为有压力，159名(27.4%)认为没有压力，见表2。

2.4 认为实施一般诊疗费取得的成效 在知晓一般诊疗费的581名医务人员中，认为实施一般诊疗费取得的成效位居前四位的分别是患者费用负担减轻(58.3%)、患者就诊程序减少(44.4%)、引导居民积极参加医保(36.0%)、促进合理诊疗和用药(22.9%)。从各城市看，苏州、武汉和银川的医务人员认为实施一般诊疗费取得的成效位居前四位的内容与总体情况一致，而无锡、合肥和中卫位居前三位的内容与总体情况一致，第四位有所不同，无锡和合肥位居第四位的是体现了医生劳务价值，而中卫位居第四位的是门诊人次数增加，见表3。

表2 调查的医务人员感觉一般诊疗费的实施对自身的影响〔n(%)〕

Table2 Influence of the implementation of general medical fee in medical staff

例数 是否体现技术劳务价值是 否 不清楚 是否面临分解处方的压力是 否 不清楚苏州8728(32.2)38(43.7)21(24.1)26(29.9)30(34.5)31(35.6)无锡12644(34.9)59(46.8)23(18.3)72(57.1)28(22.2)26(20.7)武汉12933(25.6)61(47.3)35(27.1)50(38.8)29(22.4)50(38.8)合肥13865(47.1)49(35.5)24(17.4)48(34.8)48(34.8)42(30.4)银川3411(32.4)14(41.2)9(26.4)15(44.1)7(20.6)12(35.3)中卫6725(37.3)36(53.7)6(9.0)43(64.2)17(25.4)7(10.4)合计581206(35.5)257(44.2)118(20.3)254(43.7)159(27.4)168(28.9)

2.5 认为实施一般诊疗费存在的问题 在知晓一般诊疗费的581名医务人员中，认为实施一般诊疗费存在的问题位居前五位的分别是门诊统筹预算的总额较低(37.2%)、容易造成分解处方(36.8%)、将注射费合并不合理(32.9%)、宣传和解释不够(32.0%)、没有区分就诊患者种类(31.8%)，见表4。

3 讨论

3.1 医务人员对一般诊疗费的知晓率不高 调查的740名医务人员中对一般诊疗费非常了解的仅占13.2%(98/740)，比较了解的占31.6%(234/740)，了解一点的占33.7%(249/740)，不了解的占21.5%(159/740)，因而医务人员在回答一般诊疗费对自身的影响时，“不清楚”的也占较大比例。究其原因：一方面，相关部门对一般诊疗费政策的解读不够深入，医务人员没有理解实施一般诊疗费的目的、意义等，也不清楚一般诊疗费的内涵、补偿方式等，进而影响其对就诊患者的宣传和解释；另一方面，尽管实施一般诊疗费的初衷是体现医务人员的技术劳务价值，但是由于基层医疗卫生机构多是实施绩效工资制度，绩效工资总量基本固定，尤其是在实行收支两条线的地区，切断了人员收入与机构收入之间的链条，而一般诊疗费的实施未能与医务人员的工资收入挂钩，不能直接体现其技术劳务价值，因而医务人员对实施一般诊疗费的关注度不高。

3.2 医务人员认为实施一般诊疗费的成效是患者受益 从调查访谈中得知，在原来免收挂号费和诊疗费的武汉，实施一般诊疗费后，社区卫生服务机构仍沿用原来的政策，一般诊疗费由医保全支付、个人零支付。实施一般诊疗费后，改变了原来患者挂号、看医生、开药、划价、交费、拿药等繁琐的就诊程序，现在“四费合一”，大大缩减了就诊流程，减少患者排队的次数，方便其就诊[2]。为配合一般诊疗费的实施，合肥和中卫在基层医疗卫生机构实行门诊统筹，参保人群可在门诊统筹账户报销一般诊疗费和一定比例的药费，客观上刺激了居民积极参加医疗保险。

3.3 医务人员认为实施一般诊疗费仍存在问题 本调查结果显示，医务人员反映的问题主要包括：(1)门诊统筹预算的总额较低。调查中发现，合肥市居民医疗保险的门诊统筹账户每人每年120元，>60岁老年人240元，中卫则是300元，普遍反映门诊统筹预算的总额较低。倪世树[3]研究表明，门诊统筹预算较高，会诱导定点医疗机构分解处方，套取一般诊疗费；而预算较低，则会促使定点医疗机构推诿患者自付一般诊疗费。(2)将注射费合并是否合理尚需论证。姜日进[4]认为，多年来，注射一直按次数收费，合并到一般诊疗费后，如果一次注射收取一次一般诊疗费，就变相提高了注射费的收费标准，而如果按照一个疗程收取一次一般诊疗费，基层医疗卫生机构就面临亏损的地步。(3)分解处方。调查结果显示，除了28.9%(168/581)的不清楚外，43.7%(254/581)的医务人员认为实施一般诊疗费会面临分解处方的压力，而实际中，实施一般诊疗费后，调查的基层医疗卫生机构均将静脉注射的疗程调整为1 d。一般诊疗费的报销方式是按照每诊疗人次10元的标准补偿，诊疗人次数的增加就能带来机构收入的增加，客观上刺激了医生分解处方的行为。

表3 调查的医务人员认为实施一般诊疗费取得的成效〔n(%)〕

表4 调查的医务人员认为实施一般诊疗费存在的问题〔n(%)〕

3.4 政策建议

3.4.1 完善门诊统筹预算管理 在全面分析区域内经济增长、物价变动、地理环境、人口增长、人口流动等因素的前提下，结合基层医疗卫生机构前三年的门诊患者数及其增幅，合理确定门诊统筹预算总额，同时按照门诊统筹基金总量的10%安排调节基金，对合理超支予以补助，防止基层医疗卫生机构在下半年出现推诿患者的现象。

3.4.2 科学核定一般诊疗费的标准 一般诊疗费的实施不仅覆盖注射患者，而且覆盖非注射患者，非注射患者的补偿将一定程度上弥补注射带来的亏损，如果由于实施一般诊疗费减少了基层医疗卫生机构的收入，应该反思10元/人次的标准是否合适。我国地域广阔，经济发展水平不同，各地应该根据当地的实际情况科学核定一般诊疗费的标准。

3.4.3 加强基层医疗卫生机构监督管理 基层医疗卫生机构数量多、分布广，一般诊疗费的实施给监管部门带来了难题。既要建立一套严格的考核监管制度，将抽查、巡查和现场督查结合起来，又要严厉处理“分解处方，套取一般诊疗费基金”的行为，实行问责制；既要加强医保、卫生、监督等部门的配合，又要利用信息化的有利条件实行有效监管。

3.4.4 加强一般诊疗费政策的宣传和解读 医保或卫生行政部门应该借助电视、网络等媒体加强一般诊疗费政策的宣传和解读，让社会人群及时了解政策动态、解除疑惑。更重要的是，基层医务人员作为卫生政策的执行者和宣传者，应该通过学习和培训，真正了解一般诊疗费的内涵、实施细则和意义，以便更好地推动政策实施以及与患者的沟通交流。

1 李文韵，刘均.一般诊疗费政策质疑及启示[J].中国医疗保险，2011(12)：40-42.

2 新华报业网.“一般诊疗费”有政策漏洞？[EB/OL].[2012-07-04].Http://js.xhby.net/system/2012/07/04/013687284.html.

3 倪世树.一般诊疗费政策亟待调整[J].卫生经济研究，2013(3)：29-31.

4 姜日进.三问“一般诊疗费”[J].中国社会保障，2011(12)：82-83.