社区50岁以上人群眼病筛查必要性及方法探讨

徐 青，韩 毳，侯宝杰，徐卫鸿，吴海洋

世界卫生组织(WHO)将常见致盲眼病分为可避免盲与不可避免盲，可避免盲又分为可治愈盲与可预防盲。可治愈盲如角膜病、白内障等，是可经过医学干预被治愈的；可预防盲如青光眼、糖尿病视网膜病变等，如果及时发现、及时治疗，是可以控制其进展的。目前，针对不可避免盲，人们无能为力，但对于可避免盲，由于种种原因也错过了较多救治的机会。随着我国城镇化政策的逐步实施，如果能在城镇社区对50岁以上人群进行常规眼病筛查，运用简单的眼科检查手段及时发现问题，并及时救治，从而实现真正意义上的防盲治盲。为此，研究者设计了此次筛查，以了解城市社区50岁以上居民的眼病情况，并探讨对其筛查的必要性和应对措施。

1 对象与方法

1.1 筛查对象 2010年10月—2011年6月，对北京市万寿路街道35个社区、田村街道12个社区的50岁以上人群进行眼病筛查。万寿路街道以北京常住人口为主，田村街道以外来人口为主，共筛查3 742人(7 484眼)，其中男1 831人、女1 911人，年龄50～87岁，平均(62.1±8.5)岁。按街道和年龄对筛查人群进行分组：(1)按街道分为万寿路街道组2 564人，其中男1 309人、女1 255人，年龄50～87岁，平均(62.5±8.8)岁；田村街道组1 178人，其中男522人、女656人，年龄50～81岁，平均(61.3±8.0)岁。两街道组性别间差异有统计学意义(χ2=14.60，P<0.05)，年龄间差异无统计学意义(t=0.539，P>0.05)。(2)按年龄分为50～59岁组1 321例，其中男663例、女658例；60～69岁组1 308例，其中男698例、女610例；≥70岁组1 113例，其中男470例、女643例；3组性别间差异有统计学意义(χ2=31.13，P<0.01)。

1.2 筛查方法 提前1周由社区组织下发通知，采取自愿报名的形式，将前来筛查的符合条件的社区居民进行信息登记，并询问其与眼科相关的病史及全身病史，然后对他们依次免费进行视力、裂隙灯及免散瞳眼底照相检查。视力检查使用Snellen视力表，记录患者的日常生活视力；裂隙灯检查由1名经验丰富的高年眼科主治医师完成，着重注意屈光间质情况及前房深度；免散瞳眼底照相检查使用Canon CR-1 MARKⅡ型免散瞳数码眼底相机，所拍摄的眼底照片由武警总医院眼科专家逐一审阅，同时上传同仁眼科研究所，对眼底照相结果进行阅片诊断，双方结合下发诊断书，对需要进一步诊断治疗者由武警总医院免费复诊。

1.3 筛查诊断标准 (1)白内障诊断标准[1-2]根据1982年WHO 与美国国家眼科研究所提出,即视力<0.7,晶体混浊,无其他导致视力下降的眼病。(2)青光眼可分为闭角型青光眼和开角型青光眼，可疑闭角型青光眼，以周边前房深度<1/4作为筛查标准；可疑开角型青光眼，以杯盘比≥0.6和/或视盘线状出血作为筛查标准[3]。(3)糖尿病视网膜病变，采用2002年10月国际糖尿病视网膜病变分型标准[4]。(4)年龄相关性黄斑变性，采用全国眼底病学组指定的标准[5]。(5)其他眼底病变，采用张承芬[6]的眼底病学。

日常生活视力测试采用2003年WHO公布的盲和低视力分类标准[7]，即受检者有眼镜,可戴眼镜查视力(眼镜可能合适,也可能不合适)；如果有眼镜并不常在身边或不常用或没有眼镜者，则检查裸眼视力。

2 结果

2.1 盲及低视力情况 生活视力测试中，单眼视力<0.05(单眼盲)者97人(2.59%)，双眼视力<0.05(双眼盲)者23人(0.61%)；0.05≤单眼视力<0.3(单眼低视力)者367人(9.81%)，0.05≤双眼视力<0.3(双眼低视力)者167人(4.46%)。

2.2 筛查的主要眼科疾病

2.2.1 裂隙灯检查 共筛查出白内障患者1 158人(30.95%)，需手术者86人(7.43%)；浅前房者554人(14.80%)，其中可疑闭角型青光眼者459人(82.85%)；翼状胬肉者72人(1.92%)。

2.2.2 眼底照相 201眼(2.69%)未能拍照，984眼(13.15%)黄斑部模糊，多因为瞳孔小或屈光间质混浊所致。共筛查出视网膜动脉硬化者1 081人(28.89%)；可疑开角型青光眼者270人(7.22%)；糖尿病视网膜病变者65人(1.74%)；黄斑变性者193人(5.16%)；黄斑前膜者38人(1.02%)；黄斑孔/板层裂孔/假性黄斑裂孔者35人(0.94%)；视网膜静脉阻塞者4人(0.11%)；视神经萎缩者5人(0.13%)；星状玻璃体变性者26人(0.69%)；视网膜血管炎者15人(0.40%)；视盘血管瘤者1人(0.03%)。

2.3 不同年龄组4种主要致盲眼病检出率比较 4种主要致盲眼病中白内障患者1 158人(30.95%)，可疑青光眼患者729人(19.48%)，黄斑部疾病者266人(7.11%)，糖尿病视网膜病变者65人(1.74%)。3个年龄组白内障、可疑青光眼、黄斑部疾病检出率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；而3组间糖尿病视网膜病变检出率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 不同年龄组4种主要致盲眼病检出率比较〔n(%)〕

Table1 Comparison of four kinds of blindness detection rate in different age groups

组别例数白内障可疑青光眼黄斑部疾病糖尿病视网膜病变50～59岁组1321284(21.50) 199(15.06) 56(4.24) 22(1.67)60～69岁组1308414(31.65)* 257(19.65)* 92(7.03)* 26(1.99)≥70岁组1113460(41.33)*△273(24.53)*△118(10.60)*△17(1.53)χ2值111.6334.5337.050.81P值0.0000.0000.0000.668

注：与50～59岁组比较，*P<0.05；与60～69岁组比较，△P<0.05

2.4 两街道组4种主要致盲眼病检出率比较 4种主要致盲眼病在两街道组发生情况不同，其中万寿路街道组白内障、可疑青光眼的检出率均低于田村街道组，差异有统计学意义(P<0.05)；两街道组黄斑部疾病、糖尿病视网膜病变的检出率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 两街道组4种主要致盲眼病检出率比较〔n(%)〕

Table2 Comparison of four kinds of blindness detection rate between the two street groups

组别例数白内障可疑青光眼黄斑部疾病糖尿病视网膜病变万寿路街道组2564697(27.18)446(17.39)185(7.22)45(1.76)田村街道组1178461(39.13)283(24.02) 81(6.88) 20(1.70)χ2值53.93922.6120.1410.016P值0.0000.0000.7080.901

3 讨论

3.1 筛查的主要眼病及必要性 此次筛查发现，城市主要致盲眼病依次为白内障(30.95%)、可疑青光眼(19.48%)、黄斑部疾病(7.11%)、糖尿病视网膜病变(1.74%)。虽然是在经济及就医条件良好的北京城区，仍有2.30%(86/3 742)的人需要手术，其中不乏有过熟期患者。对白内障的筛查诊断可通过裂隙灯及免散瞳眼底照相共同完成，徐亮等[8]曾单纯使用免散瞳眼底照相对白内障进行筛查，亦可实现对白内障的诊断。在本次筛查中也进行了这方面的尝试，结果发现如果排除了瞳孔及其他屈光间质因素，眼底相机对白内障的诊断会更加直接。

可疑青光眼的筛查可通过裂隙灯结合眼底照相完成，裂隙灯的检查可判断周边前房深度，而通过眼底照相可判断盘缘形态及杯盘比大小。本研究通过裂隙灯结合眼底照相共筛查可疑青光眼患者729人，其中浅前房患者554人，在医院的复查中有2人正处于发作期，眼压均>35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，遂行虹膜激光打孔将眼压降至参考范围(10～21 mm Hg)。我国是闭角型青光眼的高发国家，发病率为1.66%[9]，急性期患者发作时症状明显，容易被发现，但慢性期患者及开角型患者，临床症状隐匿，不易察觉，一旦发现常是晚期。美国Sommer等[10]发现，有半数以上青光眼是在普查中被发现的，因此筛查对慢性及开角型青光眼患者的诊断有重要意义，此次筛查出的可疑青光眼患者，通过进一步检查确诊64例。青光眼虽然是不可逆的，但是可以预防。因此，早预防、早治疗是控制青光眼盲的关键。

糖尿病患者的眼底照相在糖尿病视网膜病变的诊断中更加有意义。有文献报道，糖尿病视网膜病变通过筛查后的确诊率为100%,糖尿病是目前发病率极高的一类全身性疾病，我国约有4 000万患者，其中51.3%的患者会发展成糖尿病视网膜病变[11]。但基于对医疗知识的欠缺，很多患者对此一无所知，并且多因视力急剧下降、视物不见而到眼科就诊，多数被确诊为糖尿病视网膜病变晚期，已失去了最佳治疗机会。糖尿病视网膜病变分为非增殖期和增殖期，患者在非增殖期临床症状往往表现不明显，一旦进入增殖期，各种严重并发症便会随之而来。因此，如果能在进入增殖期之前将患者筛查出来并予以干预，会阻止很多患者的病变进程，提高其生活质量。眼底照相的筛查手段简单、方便，通过相片观察眼底病变的表现也极为直观、易于判断，稍做培训便可识别。通过定期眼底照相，可以非常方便的诊断、追踪患者的病程，为及时治疗提供依据。

老年性黄斑区的疾病在筛查中的诊断相对困难，老年人瞳孔往往较小，又有晶状体浑浊遮挡，眼底照相时容易有暗影。但即使这样，本次筛查中也发现了黄斑区异常表现患者266人，检出率为7.11%(266/3 742)。

筛查使用的视力检查是日常生活视力，符合WHO 2003年公布的盲和低视力分类标准[7]，日常生活视力更符合日常实际的生活情况。此次筛查结果显示，日常生活视力测试双眼盲者23人(0.61%)，单眼盲者97人(2.59%)，双眼低视力者167人(4.46%)，单眼低视力者367人(9.81%)。盲与低视力患者的日常生活较为困难，但其中部分患者完全可以通过手术和低视力矫正(如屈光矫正、验配助视器等)改善日常生活质量，这是我国近期防盲工作的又一重点所在，但对其的宣传和普及任重而道远。

在对两个不同街道的筛查中发现，田村街道白内障、可疑青光眼检出率高于万寿路街道。这可能与两街道居民的来源不同，即万寿路街道以北京常住人口为主，就医条件好，居民的文化素质较高；田村街道以外来人口为主，流动性大，居民文化程度不等有关。同时这也说明各类眼病的患病情况与居民对其认知程度和就医条件有关。

3.2 筛查方法的探讨 本次筛查的方法是专业人员携带专业的仪器深入社区进行筛查，保证了筛查的质量。但通常大医院工作量大，人员紧张，很难保证有充足的人员和时间定期进行筛查。为达到筛查目的，可考虑用以下方法解决。(1)社区医院组织定期的眼病筛查。社区医院配备专业眼底相机，4种主要致盲眼病(白内障、青光眼、糖尿病视网膜病变、黄斑部疾病)，除闭角型青光眼早期外，其他均可在眼底照相有所表现。可由大医院专业眼科医生对社区医生进行常见眼病诊断培训，使社区医生可以识别正常与异常情况。由此对所辖区居民进行定期的眼病筛查，特别是中老年人，每2～3年筛查1次，发现异常情况可及时推荐到大医院就诊。随着我国城镇化政策的逐步实施，越来越多的农民搬入城镇社区，这种眼病筛查模式会更大的发挥其作用。(2)组建专业的网络会诊中心。社区与中心建立网络传输系统，照片通过网络系统传入中心，经过专业人员阅片会诊，筛查出有问题的患者，并可指定到相关医院或专业就诊。目前，北京市眼科研究所已在着力搭建这样一个平台，为各种眼科网络会诊服务。(3)由政府部门出面，组建一支眼病专业筛查队伍，每年按照划分好的区域，定时定点到各个社区，由社区统一组织进行筛查工作，每2～3年完成1个循环。(4)加强社区居民的宣教工作。定期举办眼保健知识讲座，让居民了解眼部常见疾病的表现及预防知识，及早发现问题，及早处理。

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12 徐亮.如何发挥眼保健在心脑血管疾病防治中的作用?[J].眼科,2005,14(4):232-233.