延续护理在白血病经外周静脉置入中心静脉导管带管出院患者中的临床应用

袁俏娴，谢秀仪，谭泳仪，于 玲，朱淑爱

广东医科大学附属开平市中心医院1肿瘤科，2外一科，广东 开平 529300

经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）已在各国医疗机构广泛推广和应用，具有并发症少、静脉留置时间长、病人易接受等优点，因此，广泛用于化疗治疗中，可以通过大血流量的迅速稀释以减少药物刺激所致疼痛，降低静脉炎等并发症的发生率[1-2]。化疗是治疗白血病的主要方式，然而，患者在化疗间歇期会带管出院，而出院后患者因缺少专业人员持续跟踪护理，患者及其家属缺乏又缺少PICC日常维护和相关意外情况发生应对的相关知识，从而增加患者带管离院后相关并发症的发生[3-4]。延续性护理模式是一种通过系列行动设计以确保患者在院外受到不同水平的协作性和延续性护理策略，在临床上和院外护理的到广泛推崇[5-6]。目前关于持续性护理在白血病PICC带管出院患者院外的全方位评估研究不多，本研究旨在探讨对PICC带管出院的患者实施延续护理，研究延续护理对患者PICC维护认知水平、自我管理能力、导管并发症发生率的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月1日～2018年5月1日我院我科收治的110例白血病化疗患者。纳入标准：临床病理学确诊患者为白血病且正在进行化学治疗；患者均予PICC置管；患者目前尚无PICC置管紧急症（如无穿刺部位感染、损伤、血管不合适、血管外伤史等）；患者肿瘤无远处转移；患者神志清、无交流障碍；患者和/或家属均签署知情同意书。排除标准：观察期间出现特殊病情变化不适合继续研究；自动退出本项研究。据随机数字表将患者分为观察组（n=55）及对照组（n=55）。置管时间48～122 d（68.5±5.8 d）。对照组男30例，女32例，年龄22～62岁（37.2±2.3岁），置管时间50～125 d（69.5±6.2 d）。两组性别、年龄、置管时间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。试验组实施延续护理模式，对照组实施传统的PICC门诊护理。

1.2 方法

1.2.1 成立延续性护理小组 延续性护理小组由5名成员组成，包括：2名护士长，1名主任师，1名主管护师，负责延续性护理方案构建和干预过程的质量监管；1名静脉治疗专科护士与2名责任血液科护士，负责连续护理方案的实施；1名责任组长，负责资料的收集与处理。

1.2.2 全方位PICC知识培训 （1）科室每周由护士长组织1次PICC维护知识讲座，要求科室全体护士参与并模拟实践，培训完后多次不定时进行相应理论知识、技能考核；（2）责任护士对负责的每个PICC置管的患者及家属进行PICC维护相关知识健康教育，并向患者及家属发放PICC维护相关健康教育温馨宣教卡，并向患者及家属用平板电脑播放PICC维护相关知识。除此，科室每周由责任护士长组织患者及家属在科内示教室向患者及家属进行多媒体授课，进一步普及PICC维护相关知识。每次健康教育后采用回授法，让患者与家属复述宣教内容，并进行模拟考察，以确保患者及家属掌握PICC的基本理论和相关维护知识。

1.2.3 出院后随访 （1）设立专门24 h科室热线：专线由参与研究人员轮流值班，患者带管出院后，每周对患者电话随访，患者及家属也可通过该热线随时保持与科室研究人员联系。每周电话随访3次，随访内容包括：PICC日常护理情况、导管并发症的评估、并发症的简单预处理及处理效果。告知患者病房值班专线，为患者开通24 h免费咨询，解答PICC护理相关知识。（2）建立患者及家属专用微信群：将科室责任护士与PICC专科护士加入微信群内作为指导护士，每天轮流在线以解答患者及家属家长在学习过程中或实际遇到的PICC护理相关问题，尽量以图片、语音、视频等方式呈现。（3）PICC门诊：院内开设PICC专科门诊，由科室相关高级职称PICC护士轮班坐诊，为患者实施定期的返院护理。

1.2.4 组织PICC维护俱乐部 定期为科室PICC置管患者组织联谊会，组织患者分享经验、交流，搜集患者日常生活遇到的PICC维护相关问题，当场解答。

1.2.5 研究工具

1.2.5.1 PICC维护认知问卷 问卷用以评估患者及家属对PICC维护相关知识的了解程度。该问卷由延续护理小组共同设计，经5名PICC护理专家对问卷内容效度进行测评。问卷的内容效度指数为0.875。Cronbzch′s α系数为0.895，重测信度为0.865。该问卷主要包括PICC日常护理相关知识、导管维护相关知识、并发症的识别3个维度，共15个条目。分为“完全掌握、一般了解、完全不知”3个等级，分别赋值2分、1分、0分。得分越高表示知识掌握越好。

1.2.5.2 肿瘤病人PICC自我管理能力量表[7-8]该量表内容效度指数为0.922，Cronbach’s α系数为0.904，重测信度为0.933。该量表共有7个维度35个条目，每个条目的备选答案为“完全没有做到、偶尔做到、少数做到、较多做到、完全做到”，分别赋分值为1、2、3、4、5分。得分越高，表示自我管理能力越好。

1.2.5.3 PICC相关并发症发生率 主要包括：静脉炎、感染、导管阻塞、导管脱出、过敏等发生情况[9-10]。静脉炎：依据中华护理学会静脉治疗护理专业委员会制定的诊断标准进行诊断[11-12]；导管相关性感染：在置管局部发生的感染，如穿刺处红、肿、痛，符合静脉炎的诊断标准或有脓性分泌物等，对分泌物进行培养证实为细菌感染。导管堵塞：液体输入不畅或停止，部分或全部回抽或注入困难。导管脱出：导管部分脱出体外。皮肤过敏：在PICC穿刺口周围皮肤出现皮疹、瘙痒甚至全身皮肤出现荨麻疹等。比较两组病人PICC常见并发症发生率及留置时间。

1.3 统计学处理

应用SPSS20.0软件建立数据库进行统计学分析，所有计量资料用均数±标准差表示，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PICC维护认知水平的比较

观察组患者对PICC维护认知水平评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 观察组和对照组带管出院后对PICC维护的认知水平比较（n=55，分，Mean±SD）

2.2 患者对PICC自我管理能力

观察组患者对PICC带管出院后自我管理能力评分高于对照组差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.3 两组患者PICC相关并发症发生率比较

观察组患者PICC带管出院后静脉炎、感染、导管堵塞的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。但导管脱出、过敏的发生率差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表2 观察组和对照组对PICC带管出院后自我管理能力水平比较（分，Mean±SD）

表3 观察组和对照组PICC带管出院后相关并发症发生率比较（n=55，%）

3 讨论

延续性护理是现代医疗发展趋势及医疗需要的必然趋势，局限于医院内的医疗技术服务已经不能满足当前人类卫生发展的需要，我们需要通过科学合理的行动设计并积极运用以确保患者在不同的场所获得相应的卫生服务和健康照顾，让疾病的治疗更加全面和有效[13-14]。自从延续性护理理念[15]提出以来，极大提高了疾病救治的临床疗效，对我国临床护理工作带来新的理念。香港地区主要针对糖尿病、慢性肾病、慢性阻塞性肺病等多种慢性疾病取得了良好的临床效果[16-17]。延续性护理是“十二五”时期的重点任务，反映出我国对延续性护理工作的重视和渴求[18-19]。我国有大量接受化疗的白血病患者需要进行PICC，对化疗疗程间期PICC带管出院病人需要认真的专业指导，但单纯的教育指导并不能对院外患者PICC管的护理有明显效果[20]。

本研究发现延续性护理措施对白血病PICC带管出院患者有非常重要的临床意义，延续护理能够提高患者对PICC维护认知水平，本研究结果显示延续护理模式下的患者对PICC维护相关知识认知水平高于传统PICC门诊护理模式下的患者。分析其原因可能为延续护理小组成员定期为患者进行无缝隙的评估及健康指导：在院对患者进行手把手教学，严格要求患者回授；通过电话、微信24 h对患者提出的问题及时答疑解惑；定期组织的沙龙活动，不仅促进患者之间的经验分享、相互沟通和交流，也有助于树立患者战胜疾病的信心，从而提高了患者对PICC维护相关知识的掌握。

延续护理能够提高白血病患者的PICC自我管理能力，本研究结果显示，延续护理模式下的患者自我管理能力高于传统PICC门诊护理模式下的患者。本研究中实施延续护理模式下的患者置管依从性、信息获取、管理信心、异常情况处理、带管运动、日常活动、等方面自我管理能力评分高于对照组，提示延续护理模式可提高PICC带管出院患者自我管理能力。这可能是因为延续护理项目不仅使患者对PICC维护相关知识有了系统化、规范化的认识，使患者能够积极应对异常情况的发生，并帮助患者树立了导管维护的信心，从而激发了患者自我管理潜能，从而提高了患者对PICC维护及疾病的疾病管理能力。

延续护理能够降低白血病患者的PICC并发症的发生率，本研究发现延续护理模式下的患者对PICC并发症发生率低于传统PICC门诊护理模式下的患者，观察组静脉炎、感染、堵塞的并发症发生率低于对照组，提示延续护理模式可以降低PICC带管出院患者PICC并发症的及意外事件的发生率。这可能与延续护理小组在循证医学的基础上制定延续护理方案，并由专业护士对患者实施PICC管理培训，不仅提高了患者及家属导管维护能力，也提高了患者对导管置管的依从性，从而减少了PICC相关不良事件及相关并发症的发生。但在导管脱出、过敏两并发症发生率上观察组和对照组差异不具有统计学意义，分析原因可能是导管本身造成的过敏与个人体质关系大，护理模式并非改善体质性过敏的原因，同时因置管带管出院后患者及家属本能性对导管的重视性，不同组患者都会重点预防导管滑脱发生，因此两组导管脱出的发生率无明显差异，但因为不同组患者对导管护理的其他专业知识和技能的水平不同，在上述静脉炎、感染、堵塞的发生率上存在差异。

随着医疗模式的转变，社会对医疗的要求愈来愈高。对病人而言，出院不再意味着护理服务的终止，而是延续护理服务的新起点。相对于国外而言，我国的延续性护理正处于刚起步阶段，尤其是肿瘤患者PICC带管出院病人。本研究指出延续护理模式可以提高白血病患者对PICC维护认知水平、自我管理能力，降低PICC并发症的发生率。因此，应根据我国国情完善相关制度和法规，完善肿瘤患者带PICC出院连续护理内容与工作模式，从而提高肿瘤患者生活质量。