原发性腹膜后妊娠：1例病例报告

阿米娜·买提努日，谢 惠，曾 飞，肖松舒

中南大学湘雅三医院妇产科学，湖南 长沙 410013

双侧输卵管切除术后行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的患者发生腹膜后妊娠的风险增加[1，12]。随着辅助生殖技术的开展，腹膜后妊娠的报道有所增多，但仍少见，且常不具备典型异位妊娠的症状与体征，破裂出血者可病情凶险。腹膜后妊娠的高危因素主要包括输卵管切除术后、既往子宫穿孔史、多次异位妊娠史、多次人工流产史、输卵管炎及机械性损伤等[12]。腹膜后因孕囊位于腹膜后，出血也主要聚集在腹膜后间隙，腹盆腔内的积液量较少或没有，产科检查的阳性征象也不突出，术前临床诊断困难，确诊靠手术和病理诊断[2]。超声检查也是诊断腹腔妊娠的一线手段，在临床判断模糊的情况，MRI可以毫不犹豫地使用。在诊断不确定的情况下，早期考虑手术，包括微创侵入性操作可以是无价的[14]。

1 病历资料

患者32岁，孕2次、生产0次。因体外受精-胚胎移植（IVF-ET）后40 d，疑腹腔妊娠1 d，于2017年8月22日入院。患者既往于2010年因右侧输卵管脓肿在外院行开腹右侧输卵管切除术。2017年7月13日因继发不孕在某医院行IVF-ET，共移植2枚鲜胚。8月13日彩超示宫内未见孕囊，内膜厚15.5 mm。血β-HCG：28962.4 U/mL。8月21日B超示宫内膜23 mm，未见孕囊声像，腹腔平脐偏右上方、脊柱右侧、腹主动脉及下腔静脉前方可见一约36 mm×32 mm×35 mm混合回声包块，内可见一约25 mm×21 mm×26 mm孕囊，可见卵黄囊及胚芽，考虑腹腔妊娠。盆腔MRI示：L3椎体前方（腹膜后主动脉-下腔静脉间隙）椭圆形长T1长T2信号（30 mm×28 mm×35 mm），考虑异位妊娠。血β-HCG：55225.5 U/mL。妇科检查：阴道少量暗红色血性分泌物，子宫颈无举痛及摇摆痛，子宫前位，稍大，宫体质软，无压痛，右侧附件区扪及一大小约70 mm的包块，左侧附件区未扪及异常。入院诊断：（1）异位妊娠：腹膜后妊娠？腹腔妊娠？（2）IVF-ET术后；（3）右侧输卵管切除术后。

入院后查血β-HCG：61 005 U/mL，B超示：位于右上部腹部腹膜后、腹主动脉前方可见一大小40 mm×30 mm非均质团块，团块内见一28 mm×21 mm孕囊，孕囊内见胚芽组织声像及原始心管搏动，考虑腹膜后异位妊娠40+ d，活胎、宫腔积血。患者IVF-ET术时共移植2枚鲜胚，且合并宫腔积血，有宫腔镜手术指征。完善相关检查及术前准备，于2017年8月24日在全麻下行宫腔镜检+腹腔镜下腹膜后异位妊娠病灶清除术。术中见：盆腔积血约50 mL，子宫前位，如孕40+ d大小，右侧输卵管峡部远端缺如，右侧卵巢大小约60 mm×50 mm，呈取卵后改变，左侧卵巢、直肠与左侧盆壁形成广泛致密粘连并形成约20 mm×20 mm的包裹性积液，在腹膜后髂总动脉分叉上方约40 mm处、腹主动脉右侧与下腔静脉前方见一约40 mm×30 mm的暗褐色妊娠物（图1，图2），在不损伤大血管的情况下，沿妊娠物表面切开腹膜，用超声刀完整剥离出妊娠病灶，切除范围约30 mm，装入标本袋从腹部切口取出，吸净积血。宫腔镜下见：宫颈管正常，宫腔形态正常，未见明显孕囊，宫内膜厚，不平整，呈蜕膜及息肉样改变，微型钳夹出少许蜕膜样组织送病检。病理检查回报：（腹主动脉旁孕囊）送检纤维，脂肪中见淋巴细胞结节状增生，可见被膜下窦，内部见蜕膜样组织及变性水肿的绒毛（图3），伴明显出血，符合淋巴结内异位妊娠；（宫内膜）送检蜕膜样组织，间质淋巴细胞浸润，未见绒毛及滋养叶细胞（图4）。术后第2天血β-HCG：15 902 mU/mL，术后第4天血β-HCG降至1922 mU/mL。术后诊断：腹膜后妊娠；IVFET术后；右侧输卵管切除术后。

图1 术前孕囊40 mm×30 mm位于腹主动脉旁偏右侧

图2 孕囊完整剥出术后观

图3 （孕囊）脂肪中见淋巴细胞增生，内见变性水中的绒毛（HE， ×100）

图4 （宫内膜）未见绒毛（HE， ×100）

3 讨论

腹膜后妊娠是异位妊娠极为罕见的一种形式，约占异位妊娠的1.3%，而与非腹腔异位妊娠有所不同的是，其病死率是非腹腔异位妊娠的7倍[3]。查阅国内外相关文献，迄今报道腹膜后妊娠病例不足30例[4]，其中国内有1例保守治疗成功[5]。腹膜后妊娠的诊断依据是：（1）有停经史，突然腹痛、腰背痛，无外伤史；（2）腹腔内有出血，下腹压痛、反跳痛及宫颈抬举痛；（3）血β-HCG值高；（4）影像学证实腹膜后肿块；（5）术中证实单纯后腹膜血肿或胚胎组织[6]。本例患者基本符合上述诊断标准。关于腹膜后妊娠的发病机制仍不清楚，其可能的机制[7]有：（1）输卵管妊娠流产或破裂的胚胎依然存活，并着床在后腹膜表面生长，因腹腔肠襻的挤压，使孕卵向腹膜后生长；（2）血管淋巴途径:受精卵经血管、子宫及其周围淋巴管转移至腹膜后种植生长，类似于恶性子宫肿瘤的转移。另外，IVF-ET可能也是本病的诱发因素[8]。本文提到的淋巴转移学说是指受精卵经子宫及其周围淋巴管道转移到腹膜后并着床于此，而文献报道的腹膜后妊娠病灶大多位于骨盆侧壁或沿着大血管如主动脉，与已知的子宫的淋巴回流相符，进一步证实了淋巴转移学说。本例病理切片中可见淋巴结与绒毛组织，绒毛延伸至淋巴结内，考虑是受精卵着床于淋巴结。本例也可能是由于输卵管切除后断端通畅，致使胚胎进入腹腔，而因为盆腔粘连严重和盆腔手术史，局部瘢痕致胚胎黏附。术后有报道[9]认为，腹膜后妊娠包块中发现淋巴结之后通过CT重建技术可见沿着卵巢血管出现的炎症反应，考虑是受精卵转移引起的淋巴管堵塞所致。本例患者的病检结果也符合上述原理。

综上所述，可解释腹膜后妊娠的高病死率：第一，腹膜后位置较深、症状不典型，临床上较难发现或发现时妊娠病灶较大，清除困难。第二，子宫的淋巴回流分布在腹部大血管旁，清除腹膜后妊娠病灶时有可能损伤到大血管，或清除已侵蚀大血管的妊娠病灶时可能大出血，增加腹膜后妊娠病人的病死率。第三，受精卵为满足丰富的血供着床在大血管旁。在临床上，尽管腹膜后妊娠是异位妊娠的罕见形式，但早期腹膜后妊娠的症状不典型，易被误诊为一般异位妊娠，术前诊断困难。腹腔妊娠的误诊可导致严重的后果，医护人员应详细询问病史，患者处于育龄期，有停经史，需及早发现是否有妇产科疾病的线索。怀疑对于及时诊断腹腔异位妊娠是至关重要的。在没有子宫或异位（输卵管）妊娠的情况下，HCG水平的上升应引起对腹腔异位妊娠的怀疑[13]。因此在临床工作中遇到考虑为异位妊娠，而腹腔镜及宫腔镜检查发现子宫和双附件均未发现异常，应该尽早并尽量扩大检查范围仔细寻找，包括上腹腔及腹膜后尤其是腹部大血管旁及盆侧壁等特殊位置。鉴别诊断中主要需与肾脏肿瘤破裂、腹膜后血肿形成、胰腺假性囊肿区别，但此3者常缺乏相应的与妊娠有关的病史和实验室指标的支持。此外，随着国家二胎政策的开放及人民生活水平的提高，我国行辅助生殖的人数越来越增高。通过文献复习发现，辅助生殖技术增加了异位妊娠的风险，对于IVF-ET术后、血β-HCG水平较高，超声检查宫内及双附件区未发现包块者同样需要提高警惕。异位妊娠的治疗包括保守治疗与手术治疗，不过其中的特例腹膜后妊娠是临床罕见病例，至今还没有明确的治疗标准，在已有文献报道的少数几例腹膜后妊娠病例中，临床医师普遍采用手术切除的方法，除了国内有1例保守治疗成功的案例。一位国外医师使用MTX治疗腹膜后妊娠患者的尝试以失败告终[10]。因为还没有出现腹膜后妊娠患者术中大出血的情况[11]，在妊娠早期诊断出腹膜后妊娠的患者尽早采用手术治疗是较好的治疗手段。开腹探查术既可明确诊断，又可清除妊娠组织和彻底止血，可手术创伤大。相对于开腹探查手术，近年来，临床中应用腹腔镜手术对患者进行治疗，腹腔镜手术以其创伤小、术中出血少，术后恢复快等特点，取代了开腹手术，成为宫外孕患者治疗的首选术式[15]。但因为腹膜后妊娠常沿着大血管旁生长，出血风险极高，术前应充分评估，对于血流动力学稳定、包块未破裂、术前影像学评估腹膜后肿物与周围血管界限清楚、就诊医院的腔镜技术成熟者，可行腹腔镜探查术。在特殊部位的异位妊娠引起发现晚，诊断及治疗困难、甚至增加危及生命的并发症的发生，也是我们临床工作者不断探索的方面。