脑磁图联合Wada test在癫痫术前评估中的应用

郭 韬，郭 非，武 江，张爱军

1河北省人民医院功能神经外科，河北 石家庄 050051；2河北医科大学第二医院康复科，河北 石家庄 050000

语言及记忆功能是癫痫患者术前评估重要的关注指标，现代癫痫手术不仅要切除致痫灶而且要求最大限度的保护患者脑功能，额叶及广泛半球病变癫痫患者症状复杂、多样，额叶主要负担选词、组织、计划等语言表达、学习功能[1]，致痫灶与语言、运动、感觉等功能区可能临近，一旦损伤后果严重。颞叶癫痫外科治疗效果较好，颞叶内侧的海马是负责记忆和认知能力的主要解剖结构，优势半球颞叶切除术是引起术后言语记忆功能减退的重要风险因素[2]。因此最大限度切除致痫灶以治疗癫痫，同时又要最大程度地保留患者的神经功能，以求术后不影响患者生活质量，是癫痫外科领域的热点和难题。

在癫痫术前进行语言和记忆的评估，防止术后发生不可逆性损伤，是癫痫外科的重要组成部分，目前对此类患者多采用颅内电极埋藏、皮层电刺激的方法确定功能区范围[3-4]，花费高，且需要二次手术，患者创伤大、配合困难。本研究回顾分析2013年4月～2015年9月手术治疗的26例难治性癫痫患者资料，探讨脑磁图联合Wada test在难治性癫痫患者术前语言、记忆功能评估中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入26例患者，其中男性16例，女性10例，年龄17～47岁（36.30±8.51岁），发病年龄4～37岁（11.95±6.59岁）。病史8～26年（11.35±6.11年），均为右利手。

纳入标准：药物难治性癫痫；患者可以配合各项术前评估检查；病灶、致痫灶局限，可以手术切除；患者身体状况、化验检查适合手术治疗。

排除标准：非药物难治性癫痫；合并有严重精神障碍、严重的认知功能障碍者；有潜在的变性疾病或者代谢疾病者；由于身体和/或营养状况不能耐受手术者。

1.2 术前致痫灶定位及神经心理学评估

1.2.1 影像学检查 应用美国GE3.0 T头MRI明确有无病灶和（或）皮层及海马等细节结构异常改变。

1.2.2 视频脑电图（VEEG）检查 应用美国Nicolet64导视频脑电监测系统，按照国际10/20系统安置电极，描记清醒、睡眠期脑电，捕捉发作期脑电图3～5次，根据发作间期和发作期异常放电，结合发作期临床表现，定位致痫灶。

1.2.3 脑磁图检查 用MEG—Segmentation软件（芬兰Neuromeg）对MRI原始图像进行三维重建，获得三维立体脑图像。用MEG—MRI Integration软件将脑磁图所获得的脑功能信息与MRI获得的解剖结构图像进行叠加，完成三维脑功能图像。脑磁图检查定位致痫灶同时令受试者规律运动食指或是用电刺激腕部正中神经、双耳纯音刺激，对躯体初级运动、感觉及听觉性语言功能区皮层定位。

1.2.4 采用韦氏成人智力测试量表进行智商、记忆和语言检查 得出并记录患者的总智商、言语智商以及操作智商，记忆商。

1.3 Wada test

Wada test前1 d对患者进行培训和记忆测试（包括语言记忆和非语言记忆）。Wada test在局部麻醉和心电监护下经右侧股动脉插管，行全脑血管造影。首先让病人记忆两个数字和两个图片（测定逆行性记忆）。之后从患侧半球检查开始，病人上举对侧肢体，从100开始倒数数字，数到90时经颈内动脉快速注射丙泊酚10 mg （10 mg丙泊酚稀释于10 mL生理盐水，注射速度2 mL/s）。如病人对侧肢体未完全瘫痪则逐渐增加丙泊酚用量，直至对侧肢体偏瘫。1 min后让病人开始记忆一套包含14个卡片的内容，并测定逆行性记忆。10～15 min后待病人对侧肢体肌力恢复V级后再次测试记忆。整个过程中观察语言表达的流畅、中断和恢复情况，期间监测对侧上肢肌力，分别记录从肌力0级到肌力恢复到 3 级（T3/5）和 5 级（T5/5）的时间。25～30 min后行对侧半球测试。Wada test过程中如病人出现明显意识模糊、谵妄则应暂停测试，休息25 min后继续进行。

语言优势半球的确定标准：注射药物后一侧半球语言中断而另一侧未中断，语言中断侧为语言优势半球；两侧语言恢复正常相差大于30 s，恢复迟的一侧为语言优势半球；如果两半球间言语剥夺时间间隔小于30 s时可考虑双侧半球语言支配。注药时间开始，出现构音障碍、错词等言语功能障碍时间Tverb，从注药至语言停止时间Tnverb。

记忆测试内容和结果评定参照Takayama的方法[5-6]：内容包括14个卡片，每一卡片记忆正确得1分，相差6～14分时确定为一侧优势（低分侧），等于或低于5分为双侧不能区分。

1.4 统计学分析

数据使用SPSS13.0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差表示，并用两样本t检验进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学检查

26例患者均行3.0 T头MRI检查，MRI未见异常7例；皮层灰白质分界不清、萎缩6例，海马体积或信号异常3例；皮层萎缩信号异常2例，考虑肿瘤性病变8例。

2.2 VEEG检查

26例患者行长程VEEG监测，均捕捉到发作间期痫样放电和惯常发作。其中颞叶癫痫 13 例，额叶癫痫 11 例，广泛大脑半球病变2 例。

2.3 脑磁图检查

26例患者脑磁图检查发作间歇期痫样放电检出率100%。均未捕捉到癫痫发作。明确听觉性语言中枢位置，同时完成躯体运动、躯体感觉功能区定位。20例听觉性语言中枢位于左侧颞横回，6例在右侧（图1）。

2.4 Wada test

26例患者均行Wada test，20例语言优势半球为左侧，6例在右侧。16例记忆优势半球位于左侧，8例位于右侧，2例位于双侧半球。语言优势半球及非优势半球，记忆优势半球及非优势半球比较，Tverb、Tnverb均存在明显差异（P＜0.05）。记忆优势半球及非优势半球比较，记忆评分差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

图1 脑磁图检查

表1 26例患者Wada test结果对比分析（Mean±SD）

2.5 手术治疗

所有患者在完成上述评估后，决定手术方案。切除致痫灶。术中导航采用美国Medtronic Stealhealth S7手术导航系统，明确致痫灶及语言功能区范围，引导手术切除。常规开颅，打开骨窗及硬膜前后均用导航探针再次确定病灶和致痫灶的范围。术中在导航探针引导下，结合术前图像融合结果与术中所见及时掌握病灶和致痫灶毗邻的神经、血管、功能区等结构，配合皮层电极监测，在安全的前提下尽量切除病灶和致痫灶。为减少术中脑组织移位，手术操作尽量避免脑脊液流失。

2.6 术后随访

26例患者手术顺利，术后无出血、感染、失语及肢体功能障碍发生。病理报告：FCD17例，少突胶质瘤4例，DNT2例，海绵状血管瘤2例，灰质异位1例。患者术后常规服用抗癫痫药物，定期复查血药浓度，肝肾功能及VEEG；按国际抗癫痫联盟提出的Engel′s标准对手术疗效进行分级评估，术后随访13～44月，平均26.8月，Engel′sI级16例，Engel′sⅡ级8；Engel′sⅢ级2例。术前与术后1年复测智商、记忆和语言功能，二者相比，言语智商与总智商提高（P＜0.05），记忆商、操作智商无明显变化（P＞0.05，表2）。

表2 26例患者手术前后智商对比分析（Mean±SD）

3 讨论

有研究首先提出颈内动脉阿米妥钠注射试验（Wada test）用于语言优势半球的定侧[7-8]。之后Wada test的应用范围不断扩展，还可用于记忆优势半球的定侧、运动支配情况的评估等[9]。本研究利用丙泊酚代替异戊巴比妥钠，取得了良好效果，为以后此项检查的开展打下了良好基础[10-11]。Wada test虽为有创性检查，但仍是确定记忆和语言优势半球的金标准。本组资料证实，Wada test可观察患者语言、记忆、运动、脑电图等方面的变化，以确定大脑半球的语言优势侧，确定该侧大脑对语言和记忆的影响程度[12-14]。语言优势半球及非优势半球，记忆优势半球及非优势半球比较，Tverb、Tnverb均存在明显差异（P＜0.05）。记忆优势半球及非优势半球比较，记忆评分差异明显（P＜0.05）。因此，Wada test作为大脑半球切除术、颞叶切除手术、额叶致痫灶切除手术之前的必备检查方法，既能达到广泛的切除致痫灶，又能够更多的保留正常脑功能。

有研究对 100 例受试者进行脑磁图和Wada test的语言定位比较[15]，发现脑磁图和Wada test结果显示表现出高度的一致性。本研究所有患者MEG和Wada test结果均显示20例语言优势半球为左侧，6例在右侧。与文献报道一致。正因为术前脑磁图联合Wada test对语言和记忆半球定位、定侧明确，术中最大限度切除致痫灶的同时保护功能区皮质，使本组患者术后癫痫发作控制效果良好且未严重影响语言、记忆功能。本组患者术前与术后1年复测智商、记忆和语言功能。二者统计显示，言语智商与总智商提高（P＜0.05），记忆商、操作智商无明显变化（P＞0.05）。

脑磁图可对语言、运动、感觉功能区精确定位，脑磁图图像为术前评估疗效，手术过程中避免功能区皮层损伤，减少术后出现语言、记忆等神经功能障碍提供了重要信息[16-19]。本研究将患者脑磁图资料与神经导航结合应用于手术中，既可以指导功能区癫痫手术入路设计，又可以显示病灶和致痫灶与脑功能区位置关系，手术疗效满意。MEG和Wada test是癫痫患者术前评估语言、记忆、运动、感觉功能的重要方法。脑磁图对癫痫患者语言、运动、感觉功能区精确定位评估具有重要意义[20-21]，却无法评价记忆功能。Wada test能够评估语言、记忆、运动功能的受损或代偿程度[22-24]，能够确定记忆和语言优势半球，但无法确认语言、运动、感觉功能区的精确范围，二者联合应用可以弥补缺点，发挥特长。

本研究认为脑磁图联合Wada test对于难治性癫痫患者术前语言和记忆优势半球的定位、定侧和指导术中皮层功能保护、避免严重术后并发症具有重要价值和意义。