下颌牙槽嵴低平牙列缺失患者行下颌软衬修复的疗效评价*

2019-01-22 06:32姜鸣俞明徐睿
中华老年口腔医学杂志 2018年6期
关键词:全口义齿固位义齿

姜鸣 俞明 徐睿

全口义齿固位良好是保证咀嚼效率的基础和前提,提高全口义齿的固位对于改善全口义齿的修复效果至关重要。全口义齿的固位不良主要出现在下颌总义齿。由于下颌特殊的解剖特点、口腔肌肉运动方式、舌运动的干扰或者不良的咬合关系,对于下颌总义齿的固位,特别受到重度牙周炎致下颌牙槽骨吸收后严重低平的牙槽嵴的影响。当下颌牙槽嵴吸收低平呈刃状或粘膜很薄时,按传统方式制作的总义齿很难达到预期的修复效果,容易出现固位差、咀嚼效率低、局部有压痛或咀嚼痛等情况[1]。随着口腔材料的不断发展,临床现多采用软衬材料衬垫于义齿基托组织面的方式来改善上述问题。Luci-Sof义齿软衬材料是近几年内新研发的一种软衬材料,其主要成分为聚二甲基硅氧烷,采用无定型硅石加强,属于长期硅基底材料,具有很强的疏水性,为热凝类软衬材料。本实验以该材料应用于下颌牙槽嵴低平的无牙颌患者,对其修复前后的咀嚼效率、固位力及稳定性、咬合力、口腔健康影响程度进行比较,临床效果较理想,现报道如下。

1.临床资料与方法

1.1 主要材料与设备 Luci-Sof义齿软衬系统(Dentsplysirona公司,美国);藻酸盐印模材(贺利氏古莎齿科有限公司,中国);赛拉格硅橡胶印模材(DMG公司,德国);超硬石膏(贺利氏古莎齿科有限公司,中国);T-ScanⅢ咬合力计(T-Scan公司,美国)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究对象 选择2016.06-2017.06于我院修复科进行全口义齿修复治疗的老年患者25例,年龄54~89岁,平均年龄(70.23±3.10)岁。纳入标准:(1)入组患者所佩戴的旧义齿均为树脂基托,使用时间不超过5年,义齿状态良好,有足够的咬合高度,正中关系准确,基托边缘正常,人工牙排列没有问题,无软组织问题,患者主诉上颌义齿固位力、稳定性较满意,但下颌总义齿因疼痛或固位差而对下颌总义齿修复不满意者;(2)下颌牙槽嵴低平或呈刃状,下颌隆突明显或下颌舌骨嵴存在倒凹,黏膜条件差,不能提供足够的支持者;(3)下颌牙列缺失,黏膜表面光滑,无增生性物质,唾液分泌量正常;(4)患者有良好的依从性,能够自愿配合临床实验研究并进行随访,对其所选用的修复方案知情并签署了知情同意书。排除标准:(1)患者存在全身系统性疾病,颞下颌关节紊乱病,口腔材料过敏等病史;(2)存在其他因素不能配合医生治疗;(3)因旧义齿制作缺陷造成的义齿压痛或固位力及稳定性差等。

1.2.2 方法 常规制取上下颌印模,灌注超硬石膏模型,送至技工室按照常规义齿制作方法制作上颌义齿,下颌按照常规义齿加软衬方法制作下颌全口义齿。要求整体蜡型厚度不能低于3mm,软衬厚度1mm~1.5mm,打磨时应用软衬专用打磨工具套装进行调磨。全口义齿制作完成后戴入患者口内,进行试戴、调牙合。

1.3 观察指标

1.3.1 总义齿修复前后咀嚼效率的测定 嘱患者将去皮已分瓣的5g花生咀嚼30s,期间禁止吞咽,将所有口内咀嚼物、义齿表面的残余物及多次冲洗义齿及漱口所得的残渣液体均回收入量筒中,添加蒸馏水至1L,搅拌1min后,静置2min,将量筒中上1/3悬液移入比色皿中,将蒸馏水作为对照组,在590nm波长的分光光度仪下,测量旧义齿、修复1个月后、修复12个月后的吸光光度值,每组数据重复测量3次。测得的吸光光度值越高,说明咀嚼效率越高,数值越低,说明咀嚼效率越低,以此反映修复前后咀嚼效率的高低。

1.3.2 总义齿修复前后咬合力的测定 根据患者上颌牙弓的宽度及长度确定适合患者的传感器。指导患者熟练掌握从下颌姿势位自然咬合到牙尖交错位。应用T-ScanⅢ咬合分析软件,令患者从下颌姿势位自然咬合到牙尖交错位的最大紧咬合,重复进行3次,对所得图像进行分析,比较旧义齿、修复1个月后、修复12个月后的全口咬合力大小,所测得的数值为相对值,单位为raw。

1.3.3 总义齿修复前后固位力与稳定性的测定根据Kapur Index[2]评价患者修复前后的固位力与稳定性。以下颌义齿对垂直向拉力和侧向力的抵抗能力来评定固位力,共分为6级(0级:无固位力,义齿自身脱位;1级:对垂直向拉力有轻微抵抗,对侧向力几乎无抵抗;2级:对垂直向拉力抵抗适中,对侧向力几乎无抵抗;3级:对垂直向拉力和侧向力的抵抗能力适中;4级:能很好的抵抗垂直向拉力和侧向力;5级:能极好的抵抗垂直向拉力和侧向力)。以压力下义齿的摇动来评定义齿稳定性,共分为5级(0级:摆动极大,无稳定性;1级:摆动适中;2级:摆动较轻;3级:极弱的摆动;4级:无摆动)。记录旧义齿、修复1个月后、修复12个月后的固位力及稳定性,所有检查分别由三位高年资临床医师按以上标准完成。

1.3.4 总义齿修复前后口腔健康影响程度的比较 分别于旧义齿、修复1个月后、修复12个月后指导患者填写口腔健康影响程度量表[3],量表中每个条目总分0~76分,分数越低表明口腔健康状况越好。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料以±s表示,对旧义齿、修复1个月后、修复12个月后的咀嚼效率、固位力与稳定性、咬合力、口腔健康影响程度评分进行单因素方差分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 总义齿修复前后咀嚼效率、咬合力、固位力及稳定性的比较 患者佩戴旧义齿时,所测得的吸光光度值较低,表示其咀嚼效率较低。佩戴内加软衬的全口义齿1个月后,咀嚼效率明显提升,与旧义齿相比,有明显差异(P<0.05),患者继续佩戴义齿1年后,咀嚼效率继续提高,高于旧义齿及修复1个月后(P<0.05)。

患者佩戴旧义齿时,咬合力值最低,佩戴内加软衬的全口义齿1个月后,咬合力较旧义齿提高一倍多,与旧义齿相比,有明显差异(P<0.05),患者继续佩戴义齿1年后,咬合力继续提升,高于修复前及修复1个月后(P<0.05)。

患者佩戴旧义齿时,固位力及稳定性均不佳,评级分别为1.27±0.30和0.98±0.20。全口义齿修复1个月后,固位力及稳定性均有大幅提升,分别为4.01±0.98和3.86±0.34,高于旧义齿的固位力及稳定性(P<0.05)。全口义齿修复12个月后,固位力及稳定性依然有提高,高于旧义齿(P<0.05),但与全口义齿修复1个月时相比,无统计学差异(P>0.05),见表 1。

2.2 总义齿修复前后口腔健康影响程度的比较经过内加软衬全口义齿修复后,患者的口腔健康影响程度均明显改善,各量表修复1个月、修复12个月后的主观感受均优于旧义齿(P<0.05)。“影响发音”、“在他人面前不自在”、“紧张不安”、“对饮食不满意”、“在进食过程中停下来”、“不能进食”、“影响修复”、“不被他人理解”、“容易对他人发脾气”、“难以完成日常工作”、“觉得生活不如意”这些方面,修复1个月与修复12个月之间主观感受无统计学差异(P>0.05),见表2。

表1 修复前后咀嚼效率、咬合力、固位力及稳定性的比较(±s,n=25)

表1 修复前后咀嚼效率、咬合力、固位力及稳定性的比较(±s,n=25)

*表示同一指标下,两者间不存在统计学差异(P>0.05)。

旧义齿 修复1个月后 修复1 2个月后咀嚼效率咬合力固位力稳定性0.7 3 1±0.0 8 6 6 9 9 7.6 7±2 3 9.1 5 4.1 5±0.6 4*3.9 1±0.3 1*0.3 0 2±0.1 0 2 4 2 3 0.5 7±1 3 6.9 0 1.2 7±0.3 0 0.9 8±0.2 0 0.6 2 1±0.1 3 7 6 1 2 2.1 1±1 1 0.3 7 4.0 1±0.9 8*3.8 6±0.3 4*

表2 总义齿修复前后口腔健康影响程度的比较(±s,n=25)

表2 总义齿修复前后口腔健康影响程度的比较(±s,n=25)

*表示同一问题下,两者间不存在统计学差异(P>0.05)。

量表 旧义齿 修复1个月后 修复1 2个月后影响发音味觉变差咀嚼困难出现明显疼痛吃任何东西不舒服出现溃疡不舒服的义齿在他人面前不自在紧张不安对饮食不满意在进食过程中停下来不能进食影响休息有时尴尬不被他人理解容易对他人发脾气难以完成日常工作觉得生活不如意什么事都干不成5.1 2±0.2 4 3.3 0±0.6 4 2 0.6 9±2.5 8 1 6.9 4±3.7 8 1 0.5 8±1.3 4 8.6 2±1.0 1 2 8.8 8±5.4 3 2.0 5±0.3 2 2.2 3±0.1 2 5.3 7±0.7 1 3 1.8 8±6.7 3 1 7.7 9±2.3 6 2.6 2±0.2 1 1 1.9 8±6.7 8 5.3 9±1.0 2 4.2 6±0.1 1 3.3 6±1.0 2 7.7 9±1.2 5 2.2 6±0.0 2 1.5 3±0.1 1*2.3 1±0.7 0 3.0 1±0.3 6 5.4 2±0.8 6 4.2 6±0.7 6 1.3 7±0.2 5 3.1 5±0.6 2 1.5 8±0.3 7*0.8 9±0.0 5*1.2 3±0.1 5*3.2 6±0.2 5*2.3 7±0.7 3*0.7 1±0.1 6*2.3 4±0.5 8 0.6 7±0.2 1*1.5 8±0.2 4*1.7 8±0.3 9*1.4 4±0.2 9*1.7 8±0.6 7 1.2 7±0.2 6*1.2 6±0.0 6 1.2 7±0.1 6 1.2 2±0.1 2 2.2 5±0.1 9 0.3 2±0.2 2 2.1 1±0.3 6 0.6 9±0.1 4*0.8 7±0.1 1*1.0 1±0.2 8*2.7 8±0.6 3*1.5 1±0.4 9*0.5 6±0.3 9*0.7 8±0.5 3 0.6 5±0.1 3*0.7 7±0.6 1*1.2 2±0.3 3*1.3 9±0.2 7*0.5 4±0.2 7

2.3 典型病例 患者,女性,72岁,重度牙周炎致全口牙列缺失。曾经修复过三副全口义齿,全部因压痛或义齿固位差而未坚持佩戴。

查体:患者上颌牙槽嵴较丰满,下颌牙槽嵴低平,呈刃状,牙龈粘膜薄。对患者行全口义齿加软衬修复治疗,修复前牙槽嵴形态、修复后下颌总义齿外观及修复前后咬合力变化见图1-图3。

图1 下颌牙槽嵴形态

图2 附加软衬的下颌总义齿

图3 新旧总义齿咬合力的比较

3.讨论

对于牙列缺失患者,剩余牙槽嵴的吸收速度约为每年0.5mm,且可持续终生。下颌牙槽嵴的吸收速度是上颌牙槽嵴吸收速度的4倍左右。但对于重度牙周炎致牙列缺失的患者,由于其低平、刃状的牙槽嵴形态,总义齿的固位力、咀嚼效率、咬合力等明显不足,这也是困扰口腔修复科医生的一个难题。

对于老年长期牙列缺失的患者,牙槽骨重度吸收,口腔软组织易萎缩变薄,此时的义齿基托与组织面不易密合,且易形成支点,从而导致原有的义齿固位力及稳定性变差,咀嚼时受力也易产生压痛。对于牙槽骨吸收严重且黏膜过薄,有锐利的骨性突起,咬合疼痛的患者,则需要义齿软衬技术的帮助。硅橡胶类软衬材料不同于丙烯酸酯类软衬材料,硅基底材料中不含潜在的、可溶出的增塑剂,化学性能稳定,但因与树脂基托为不同的两种材料,两者间弹性模量相差较大,义齿在行驶咀嚼功能时,易产生应力集中,所以其粘接强度较丙烯酸酯类软衬材料低[4]。Luci-Sof义齿软衬材料的粘接剂为可热聚合的异丁烯酸盐单体液体和异丁烯酸盐共混聚合物,对于改善其粘接强度有一定帮助。本实验中,患者佩戴义齿1年后复诊时检查,未见软衬材料脱落剥离现象,但更长期的粘接效果仍需进一步的研究。根据Robinsion等[5]的研究,软衬材料的厚度在1.5mm时缓冲效果最好,此时的弹性形变与均一等厚的口腔粘膜弹性形变相一致,在黏膜较薄的牙槽骨上衬垫软衬材料,软衬材料的厚度正好可以补偿吸收的牙槽骨的厚度,因此本实验中所做软衬材料均厚度在1.5mm左右。

黏膜、咬合力、牙槽嵴是判断全口义齿固位、稳定及舒适度是否良好的三个要素。在咬合力的作用下,粘膜与基托可以更加紧密的贴合,从而起到良好的边缘封闭作用。软衬材料由于其弹性特点,可在义齿组织面与牙槽嵴粘膜之间起到缓冲作用,使牙槽嵴上受到的压力能够均匀分布,从而减轻局部内应力,减少咀嚼时带来的冲击力,缓解压痛。本实验中,下颌总义齿加入软衬材料,咀嚼效率、咬合力、固位力及稳定性均较未加软衬的旧义齿有明显改善,与小出馨[6]等研究结果一致,分析其原因:(1)由于软衬材料具有弹性好的特性,可以进入下颌组织的倒凹区,可做适宜的边缘伸展,从而提高了总义齿边缘的密合性及封闭性,进而提高了总义齿的固位及稳定性,同时也避免了因基托伸展过短造成支持力不足导致应力集中产生的压痛。(2)软衬材料弹性与粘膜相类似,这样可增加义齿基托与牙槽嵴之间的缓冲,起到缓冲垫的作用,软衬材料在咬合的过程中,自身可发生弹性形变,降低、分散牙合力对牙槽嵴的冲击,使牙槽嵴能够承受更大的咬合力作用,从而减轻甚至消除了压痛,提高了总义齿的舒适度[7]。本实验中的患者在佩戴附加软衬的下颌总义齿后,主观感受明显好转,疼痛减轻或消失,对生活也更加充满了自信,满意度大大提高。1年后复诊时发现,个别下颌总义齿的软衬有着色现象,原因与患者用硬牙刷用力刷软衬材料,破坏了软衬表面的封闭剂有关。因此,应嘱患者加强对软衬义齿的日常维护,建议使用极软的牙刷清洗软衬材料表面,并每隔半年复诊一次,重新涂布封闭剂,以延长软衬材料的使用寿命。

T-ScanⅢ是2006年更新的数字化咬合分析系统,它的特点之一是能够计算出全口义齿左右两侧牙合力的百分比,可以指导临床医生综合性的判断牙合力分布情况,使全口义齿修复后牙合力均匀分布,咬合协调平衡,对于全口义齿特别是牙槽嵴低平的全口义齿的咬合重建的稳定性具有重要意义[8]。本实验中,对受试患者修复全口义齿前后的咬合力进行测试,发现修复1个月后的咬合力得到明显提升,并且随着对新义齿的逐渐适应,全口义齿修复12个月后的咬合力改善更加明显,明显优于旧义齿及修复1个月后。因为除了软衬起到缓冲垫的作用,缓解了压痛,咬合力得到提升外,T-ScanⅢ系统还可以帮助医师检查到全口义齿在咬合过程中肉眼不易察觉的牙合干扰点和早接触点,能够消除咬合纸等常规检查方法所带来的主观预测[9],这对增强义齿的稳定及固位都会有一定的辅助作用。

随着我国老龄化问题日益加重,复杂的牙列缺失也会不断增加,Luci-Sof义齿软衬材料利用其弹性特点,极大的缓冲了传导到牙槽嵴粘膜上的咬合压力,提高了下颌总义齿的咀嚼效率、咬合力、固位力及稳定性。本实验观察期为1年,1年内软衬材料未见脱落,但仍建议使用1~2年后进行重衬,以保证其能够行驶更好的功能。

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