超声造影检查胃癌侵及浆膜下无转移1例

2019-01-21 07:59董林森刘荣丽
实用医药杂志 2019年1期
关键词:内癌胃壁浆膜

董林森,刘荣丽,王 冰

临床上胃癌是常见病、多发病,其发病率和病死率分别位于世界癌症发病率和病死率第5位和第3位[1]。胃癌被发现时的分期不同,其手术方式和生存结局明显不同。胃癌检查方法有上消化道钡餐、胃镜、超声胃镜及胃超声造影等,由于不同人群对各种检查方法的了解、认知程度不同,需求也有差异,特别是年龄偏大,畏惧胃镜痛苦者,往往更愿意选择操作相对简便、无疼痛的胃超声造影检查。笔者应用超声造影检查发现胃中分化腺癌侵及浆膜下脂肪组织和神经者1例,其手术后3年未转移,现报告如下。

1 病例资料

女,53岁。1年前出现上腹部不适,伴进食哽咽感,不规律自服药物治疗后症状好转。近3个月来症状加重,口服药物不缓解,间断性进食后恶心、反酸。病程中有一次呕血,无呕吐,无黑便,无腹痛,无腹胀。 体格检查:T 36.8℃,P 72次/min,R 18次/min,BP 139/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。 腹部专科检查未见异常。超声造影检查使用仪器为飞利浦iu22型彩色多普勒超声诊断仪,探头频率2 MHz~5 MHz。检查当日早晨患者禁食和水8 h以上。检查前,在600 ml的容器中倒入450 ml左右的沸水,再将助显剂 (湖州东亚医药用品有限公司生产)50 g均匀倒入容器中,同时不停搅拌成均匀糊状,待常温后口服即可进行超声检查。胃超声造影检查所见:剑突下贲门大小结构正常,助显剂通过顺畅。胃充盈好,大小轮廓正常,胃体上部小弯偏后壁见3.9 cm×1.2 cm局限性稍增厚,呈低回声,其表面粗糙不光滑,胃壁大部分五层结构消失,边界不清,浆膜层欠清晰,未见明显蠕动波(图1)。其邻近周围未见明显淋巴结肿大。超声造影提示:胃癌。

图1 患者上腹部胃长轴切面扫查

胃镜检查:胃体上部小弯偏后壁见2.5cm×2.0cm范围黏膜充血水肿,表面粗糙,溃烂,附着白苔,弹性差,易出血,局部取活检。局部活检物病理所见:胃黏膜慢性炎症伴部分腺上皮大肠上皮细胞化生及部分腺体高级别上皮内瘤变,个别腺体癌变(重度不典型增生-黏膜内癌)。

全身麻醉下行腹腔镜辅助近端胃癌根治术,胃小弯侧可见一隆起型肿物,切除肿瘤大小4.5 cm×3.5 cm×1 cm。切除邻近共48个淋巴结。

手术后病理:肿物切面灰白实性质硬,肉眼累及肌层。胃中分化腺癌Lauren(分型:肠型),侵及浆膜下脂肪组织,可见神经侵犯,未见明确脉管瘤栓。

pTNM分期:pT3N0。免疫组化结果显示:EGFR(2+),HER2(2+),MLHl(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS2(+),c-MET(2+)。 原位杂交结果显示:EBER(-)。随访近3年未见复发。

2 讨论

上消化道钡餐、胃镜、超声胃镜及胃超声造影等检查方法的适应人群不同,日本以钡餐放射学检查用于人群筛查,如果有异常,再行内镜检查,内镜已被认为是胃癌最敏感、最特异的诊断检测方法,内镜超声被广泛应用于胃壁病变检查及胃旁淋巴结的受累情况探查,由于设备昂贵,基层医院普及困难;经腹超声造影检查不仅可以检查胃本身有无病变,同时也可观察胃旁的各组淋巴结有无肿大,但临床尚未广泛应用,即使在其发现胃异常征象后,最终也需要经胃镜检查并活检,由病理明确诊断。尽管超声造影检查不如超声胃镜和胃镜检查准确,但由于造影剂口感较好、易接受,被认为是高龄患者、拒绝胃镜和钡餐检查者的又一补充方法。

黏膜内侵袭性肿瘤/黏膜内癌,其病变已经侵袭到固有层,它与上皮内瘤变的区别不仅在促结缔组织增生这样微小的变化,更重要的是有明显的结构异常。胃上皮内肿瘤浸润至固有层或穿透黏膜肌层就可以诊断为癌。早期胃癌是指癌组织仅限于黏膜层或黏膜层和黏膜下层,并不管淋巴结是否有转移,该例显然被排除在外。

该例癌组织以黏膜下方式生长为主,以至于胃镜局限性活检病理诊断为“黏膜内癌”,手术中也仅看到累及肌层,手术后病理发现已侵及浆膜下脂肪组织,且可见神经侵犯。廖鲁平等[2]报道1例胃黏膜内癌细胞侵及黏膜下层且伴有淋巴结转移,但发现胃体部有大片糜烂,仍未见明显隆起及溃疡。黏膜内癌的诊断提示淋巴道侵袭和淋巴结转移的危险性提高[3]。胃癌的播散通过直接侵袭到邻近器官、转移或腹膜而发生。“肠”型癌容易通过血行转移到肝。当肿瘤达T3及以上分期时,穿透肌层,可达浆膜下、甚至侵犯浆膜层及邻近结构和器官,复发率将明显增加[4]。尽管该例发现侵犯浆膜层及神经,但手术后至今未见转移,尚需要进一步观察随访。

该例超声造影检查发现胃壁局限性增厚,边界不清,胃壁内正常五层结构消失或不清,往往提示可能为恶性征象;胃镜活检曾诊为胃黏膜个别腺体癌变(重度不典型增生-黏膜内癌),说明该病变被误诊或漏诊的可能性很大。鉴别诊断要与胃壁间质瘤和淋巴瘤等,良性病变常有包膜存在,回声稍高,而后者往往无包膜,较低回声表现;尽管胃癌侵及浆膜下脂肪组织也可见神经侵犯,但随访未见转移实为少见。

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