乳腺导管内癌伴微浸润的病理、超声特征及其影响因素分析

马 玲，成晔，唐榕，项东英

1中国中医科学院西苑医院，北京 100091；2 中国中医科学院广安门医院，北京 100053

乳腺导管内癌是乳腺癌的主要种类，约占乳腺癌的70%[1]。乳腺导管内癌的主要特征在于患者恶性肿瘤细胞仅局限于基底膜内增殖，但随着时间的推移，其可发展为浸润性导管癌，导致肿瘤细胞转移，对患者预后产生不良影响[2]。乳腺导管内癌伴微浸润是乳腺导管内癌发展至浸润性导管内癌的过渡阶段，肿瘤细胞逐渐突破基底膜侵袭其他组织，因此此阶段和此阶段之前的诊治对于控制患者病情、改善预后具有重要意义[3-4]。病理资料、超声检查等是临床诊断乳腺癌和评估病情的重要手段，但临床关于乳腺导管内癌伴微浸润的诊断影响因素尚未明确，基于此，本研究通过统计乳腺导管内癌患者病理、超声特征资料，分析乳腺导管内癌伴微浸润的相关影响因素，并初步探讨部分指标对乳腺导管内癌伴微浸润的诊断评估价值，为临床乳腺导管内癌伴微浸润的治疗和诊断提供参考和依据。

资料与方法

1 研究对象 回顾性收集2018 年7 月-2021 年7 月中国中医科学院西苑医院收治的149 例乳腺导管内癌患者临床资料。纳入标准：符合乳腺导管内癌、乳腺导管内癌伴微浸润诊断标准[5]，且乳腺导管内癌经手术病理学检查确诊；临床资料和影像学资料完整者；无胸部放射治疗史等。排除标准：合并其他类型乳腺肿块；合并其他恶性肿瘤；合并严重心、肝、肾等重要器官功能疾病；内分泌功能异常等。本研究获中国中医科学院西苑医院医学伦理委员会审核批准。

2 分组和观察指标 根据患者是否发生微浸润分为微浸润组和非微浸润组。观察指标：根据患者临床资料，统计两组年龄、临床症状是否明显、是否触及肿块、是否有既往乳腺手术史、是否浸润癌灶数目、肿块最大直径、组织学分级、雌激素受体(estrogen receptor，ER)、孕激素受体(progesterone receptor，PR)、人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)、细胞增殖核抗原(Ki-67)表达情况等，其中组织学分级根据《乳腺癌临床病理学》[6]中的相关标准分为高(胞核高度异型伴或不伴坏死)、中(细胞核中度异型伴坏死)、低(细胞核轻度异型不伴坏死) 级；采用免疫组化法检测患者病灶组织中ER、PR、HER-2、Ki-67 表达情况，相关试剂购于福州迈新生物技术开发有限公司，其中ER、PR、Ki-67 阳性标准为镜检视野中出现染成黄色的细胞核，阳性细胞数≥1%，其中Ki-67 阳性细胞数＞14%为高表达；HER-2 阳性细胞表现为细胞核出现棕黄色颗粒，其中阳性细胞数＞30%且细胞膜染色完全为高表达。根据患者影像学资料，对两组超声特征进行统计，包括肿块形态、边缘是否光整、回声、导管是否改变、血流分级、是否明显钙化等。影响因素分析：探讨分析乳腺导管内癌伴微浸润的影响因素：将单因素分析有统计学差异的指标纳入多因素分析，采用多因素logistic 回归分析乳腺导管内癌伴微浸润的危险因素。诊断价值分析：对部分检测指标进行乳腺导管内癌伴微浸润的诊断或预测价值探讨。

3 统计学方法 数据分析使用SPSS21.0 统计软件进行。观测资料主要为计数资料，使用例数(百分比)表示，χ2检验或校正χ2检验进行比较。乳腺导管内癌伴微浸润的危险因素分析采用多因素logistic 回归分析进行。ER、PR、HER-2、Ki-67 联合应用对乳腺导管内癌伴微浸润的诊断价值采用ROC 分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 两组乳腺导管内癌临床特征比较 其中≤50岁者65 例，占43.62%。87 例患者发生微浸润，占58.39%。患者一般资料见表1。单因素分析结果显示：微浸润组相较于非微浸润组，触及肿块(触及率较高)、绝经(较多)、组织学分级(较高)、形态(较差)、边缘(较模糊)、回声(低回声较多)、导管改变(较多)、血流分级(较高)、明显钙化(较多)以及ER(多为阴性)、PR(多为阴性)、HER-2(多为高表达)、Ki-67 表达情况(多为高表达)的差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 乳腺导管内癌伴或不伴微浸润的单因素分析(n,%)Tab.1 Univariate analysis of breast intraductal carcinoma with or without microinvasion (n,%)

2 乳腺导管内癌伴微浸润的多因素logistic 回归分析 建立非条件logistic 回归模型，以本研究资料为样本，以乳腺导管内癌伴微浸润状况为应变量，赋值伴微浸润=1，无微浸润=0。以前述单因素分析(表1) 中P＜0.10 的指标/因素为自变量。考虑到样本量较少，经同临床和统计专家会商，将主观性较大且并非临床特别关注的若干指标提前移除(With a mass，Ultrasonic characteristics-Shape)，不纳入回归。哑变量赋值参考表1，将组织学分级为高/中级、ER 阳性、PR 阳性、HER-2高表达、Ki-67 高表达、边缘不光整、回声高、血流分级2/3 级、明显钙化等，赋值为1；另一对应的水平层级为参比，赋值为0。回归过程采用逐步后退法，以进行自变量的选择和剔除，设定α剔除=0.10，α入选=0.05。回归结果：组织学分级为高/中级、ER 阴性、PR 阴性、HER-2 高表达、Ki-67 高表达、边缘不光整、回声低、血流分级2/3 级、明显钙化均为乳腺导管内癌伴微浸润发生的危险影响因素(P＜0.05)，ER 阳性、PR 阳性、回声高则为保护因素。见表2。

表2 乳腺导管内癌伴微浸润关联因素的多元logistic 回归分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of factors with microinvasion in breast intraductal carcinoma

3 ER、PR、HER-2、Ki-67 联合应用对乳腺导管内癌伴微浸润的诊断价值初探 进一步试探讨ER、PR、HER-2、Ki-67 联合应用对乳腺导管内癌伴微浸润的诊断价值：以微浸润组为阳性样本(87 例)，非微浸润组为阴性样本(62 例)，建立ROC 预测分析模型(组段法)。并经以上述回归模型中该4 指标的偏回归系数β 构建联合诊断的虚拟指标(即LogP 模式)：Logit(P/1-P)(联合虚拟指标/概率)=-0.795 × ER－0.894 × PR+0.584 × HER-2 +1.009 × Ki-67。分析结果显示，应用该4 指标对乳腺导管内癌伴微浸润联合诊断评估时，AUC(95%CI)、敏感度(n/N)、特异性(n/N)、准确度(n/N)分别为87.3%(79.1%～93.1%)、0.862(75/87)、0.839(52/62)、0.852(127/149)。均较高，即有较好的诊断价值。见表3。ROC 分析曲线见图1。

表3 ER、PR、HER-2 表达、Ki-67 联合应用对乳腺导管内癌伴微浸润的诊断价值Tab.3 Diagnostic value of combination of ER,PR,HER-2 and Ki-67 for breast intraductal carcinoma with microinvasion

图1 ER、PR、HER-2 表达、Ki-67 联合应用对乳腺导管内癌伴微浸润诊断价值的ROC 曲线Fig.1 ROC curve of diagnostic value of combination of ER,PR,HER-2 and Ki-67 in breast intraductal carcinoma with microinvasion

讨 论

乳腺导管内癌通常伴有上皮细胞的轻度至重度不典型增生，肿瘤细胞增殖主要局限于导管内，尚未突破基底膜，其属于非浸润癌，大部分患者尚未发生淋巴结转移，及时进行手术治疗可有效切除病灶，患者通常预后良好[7-8]。乳腺导管内癌伴微浸润的发生代表着肿瘤细胞具有侵袭性和转移潜力，不利于患者预后[9]，因此分析乳腺导管内癌伴微浸润发生的相关影响因素对于控制乳腺导管内癌伴微浸润的发生和进展、延长患者生存时间、改善患者预后具有重要意义。

本研究结果显示，组织学分级为高/中级、ER 阴性、PR 阴性、HER-2 高表达、Ki-67 高表达、边缘不光整、回声低、血流分级2/3 级、明显钙化均为乳腺导管内癌伴微浸润的独立危险因素。组织学分级主要依据肿瘤细胞核异型程度、管腔内坏死情况分为低、中、高级别，分级越高的肿瘤组织恶性程度越高，发生不良生物学行为的可能性更高，因此其更容易突破基底膜形成微浸润[10]。ER、PR 基因是重要的肿瘤抑制基因，其表达对肿瘤细胞的增殖具有重要的抑制作用，二者表达缺失可引起乳腺癌的发生和发展，同时对于已经发生乳腺癌的患者，其ER、PR 表达缺失的患者预后通常较差[11]。有研究结果显示，乳腺癌肿块圆度与ER、PR 阳性表达情况成反比，进一步说明ER、PR 阴性表达可促进乳腺导管内癌患者微浸润的发生[12]。HER-2 阳性表达可促进恶性肿瘤组织恶性增殖基因过表达，其高表达状态可促进肿瘤组织侵袭性增强，极易突破基底膜向导管外发展，因此容易发生乳腺导管内癌伴微浸润[13]。Ki-67 是抗增殖核蛋白的单克隆抗体，其阳性表达是乳腺癌生物学行为的重要指标，其仅在增殖细胞核(G1 期、S 期、G2 期和M 期) 中表达，在细胞静息期中不表达，在细胞有丝分裂后Ki-67迅速降解，丢失抗原决定簇，其表达情况可反映恶性肿瘤的增殖率，即表达水平越高，恶性肿瘤细胞增殖活性越大，因此乳腺导管内癌患者容易发生微浸润[14-15]。乳腺导管内癌患者肿瘤细胞被局限于小叶腺腔及导管中，其基底膜完整，因此边缘多较为光整，而微浸润发生后，肿瘤细胞沿导管走行，侵犯并突破基底膜导致上皮细胞缺失，肿瘤细胞突出基底膜向外侵犯，周围结缔组织反应性增生、牵拉，表现为以粉刺型为主的影响特征，形成肿块边缘不光整的超声特征[16]。乳腺肿块回声与其成分含量占比有关，乳腺导管内癌伴微浸润患者病灶内间质成分较多，肿块密度较大，病灶内呈簇状分布，因此其回声以低回声为主。血管分布在肿瘤细胞组织的增殖、侵袭和转移中起着重要作用，乳腺导管内癌伴微浸润可在病灶周围形成微血管套，同时炎性细胞在间质纤维组织聚集又可通过促进促血管生成因子的合成而促进新生血管的生成，进而导致间质弥漫血管化，因此经超声检查乳腺导管内癌伴微浸润患者病灶部位血供更丰富，血流分级较高[17]。乳腺导管内癌患者超声声像图可表现出点状钙化的微钙化特征，而对于乳腺导管内癌伴微浸润患者，肿瘤细胞侵犯基底膜过程中增殖坏死，使得钙盐沉积更多范围更广，因此其钙化灶更加明显[18-19]。临床相关研究结果显示，乳腺癌患者分子分型与超声特征具有一定相关性[20-21]。但本研究此次仅对乳腺导管内癌患者是否发生微浸润与病理特征、超声特征的关系分别进行了阐述，未将两者联系起来分析两者之间的关系，因此本研究后续可进一步分析不同分子分型乳腺导管内癌患者超声特征与微浸润发生的关系。

综上，乳腺导管内癌伴微浸润的发生与患者组织学分级、边缘光整情况、回声情况、血流分级、钙化情况以及ER、PR、HER-2、Ki-67 表达情况有关，临床诊断可参考此类指标。此点亦为本研究的ROC 分析所佐证——ER、PR、HER-2、Ki-67 联合应用进行乳腺导管内癌患者是否发生微浸润的诊断评估时，分析结果显示有较高的诊断效能。其AUC 在0.8 以上，敏感度、特异性、准确度也均在80%以上。提示有较好的临床研究和应用前景。