TACE并门静脉灌注热碘油联合CIK免疫治疗肝转移癌＊

郭 栋，独建库，李 珂，何伟华

肝转移癌的治疗一直以来是临床恶性肿瘤治疗的难点问题，在临床上只有10%～20%肝转移癌患者适合手术切除，其中还有70%患者术后复发［1］。目前经肝动脉栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是不适合根治性治疗的中晚期肝转移癌的首选方法。经肝动脉TACE并门静脉灌注热碘油治疗肝转移癌能有效缩小瘤体，但较高的复发率影响预后。基于细胞因子诱导的杀伤细胞（cytokine-induced killer，CIK）的免疫治疗，能有效消除手术或放化疗患者残留的微小转移病灶，防止肿瘤细胞扩散和复发，有望成为新的辅助治疗手段。笔者所在医院2008年3月—2015年4月对部分肝转移癌患者采取经肝动脉TACE并门静脉灌注热碘油联合CIK细胞悬液免疫治疗的 “三位一体”联合疗法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

1.1.1 入组条件 （1）无门静脉瘘或严重门脉高压者。（2）肿瘤数目3个或3个以上，单体瘤径最大直径＞5 cm，未接受过介入化疗栓塞治疗；（3）Kamofsky评分≥70分，肝功能Child-Pugh分级A或B级；（4）无严重凝血功能障碍；（5）原发灶得到较好控制，接受治疗前只出现肝转移；（6）获得患者及家属充分知情同意。排除标准：（1）肝功能分级为C级；（2）严重门静脉高压、门静脉瘘及伴有腹水；（3）肿瘤体积占据肝脏体积80%以上或合并其他疾病，无法完成治疗。

1.1.2 入组患者临床资料 该组共118例消化道恶性肿瘤肝转移，其中94例为原发肿瘤切除术后，原发癌来自食管18例，胃46例，结肠42例，直肠12例。入组患者随机分为两组。其中联合组56例，采用CIK细胞悬液免疫治疗联合经肝动脉TACE并门静脉灌注大剂量热碘油治疗；男33例，女23例；年龄43～75岁，平均54.3岁。对照组62例，仅行经肝动脉TACE并门静脉灌注大剂量热碘油治疗；其中男39例，女 23例；年龄45～76岁，平均48.6岁。所有患者均为原发癌灶治疗后在定期复查过程中，经B超、CT等影像学确诊为肝转移癌。

1.2 方 法

1.2.1 TACE术 采用常规Seldinger方法，经股动脉插管行腹腔动脉或肝固有动脉造影，明确肿瘤大小、数目、染色等，经癌供血动脉行抗癌药物灌注及栓塞术。治疗用药有表柔比星30～60 mg，奥沙利铂150～300 mg，5-氟尿嘧啶 1000～1500 mg，超液化碘油10～30 ml；根据患者情况可择期再次行TACE术，一般间隔1个月。

1.2.2 经皮肝穿门静脉操作及治疗 一般在患者行TACE术后2周后进行，在超声引导下，常规消毒，穿刺点局部麻醉，18 G Chiba针（美国cook公司）刺入肝内门脉分支，Seldinger技术送入5F或6F导管鞘，置入5F或6F Cobra导管于门静脉主干造影，了解门静脉的肿瘤供血分支后，将导管超选择性插入载瘤门静脉分支分别注入化疗药液（奥沙利铂、表柔比星和5-氟尿嘧啶）和热碘油（60℃）；直到造影证实载瘤静脉完全栓塞为止，术后给予消炎、保肝等对症治疗。1个月后行影像学 （CT或MRI）复查并视肝功能情况再考虑是否再次栓塞。

1.2.3 CIK疗法的实施 采集患者外周血单个核细胞，采集细胞约 1.0×109～4×109个，容积 40～70 ml。在符合GMP实验室条件下，经Ficoll淋巴分离梯度离心，取界面层单个核细胞，PBS洗涤3次后，将这些细胞加入到含有IFN-γ 1000 U/ml的透气性细胞袋中，于37℃、5%CO2条件下培养。培养24 h后加入浓度为100 ng/ml小鼠抗人CD3单抗、1000 U/ml IL－2和1000 U/ml IL-la，继续培养，观察细胞生长情况。经细菌和真菌培养阴性后，每次取CIK细胞悬液的1/3体积经离心、无菌生理盐水洗涤3次及重悬浮，加入自体血浆，用生理盐水配成150 ml×2瓶后，治疗的当天将CIK细胞悬液在DSA下经肝动脉灌注给患者，每次回输的细胞数为1.6×109～16×109，30 min内回输完毕。第2天再次静脉回输同等条件的CIK细胞。1次/4周，连续4次为一疗程。

1.2.4 疗效评估 栓塞后3、7及15 d复查肝功能、血常规；1个月后行影像学复查及肝功能、血常规等；检测治疗前1周及治疗后1个月患者外周血T淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+、Treg 细胞）水平变化。按WHO实体瘤的疗效评价标准评价疗效［2］，完全缓解（complete response，CR）：肝区肿瘤完全消失，超过 4 周；部分缓解（partial response，PR）：肿瘤坏死≥50%或病灶最大直径及与其垂直径线乘积缩小≥50%，超过 4 周；进展（progressive disease，PD）：肿瘤增大≥25%或出现新病灶；稳定（stable disease，SD）：变化介于PR与PD之间。整体疗效评价：有效为CR+PR，获益为CR+PR+SD。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件，连续性变量资料用±s表示，比较用t检验，治疗前后比较采用配对资料t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床有效率比较 联合组与对照组的临床疗效相比较，联合组治疗有效率（CR+PR）明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表 1）。

2.2 治疗后肝功能变化情况 联合组与对照组治疗后肝功能情况比较见表2，联合组总胆红素、谷草转氨酶（AST）稍有增加，谷丙转氨酶（ALT）略有下降，但差异均无统计学意义（P>0.05）。

表1 联合组与对照组临床疗效及有效率［例（%）］

表2 联合组与对照组治疗后肝功能变化情况（±s）

表2 联合组与对照组治疗后肝功能变化情况（±s）

组别 n 总胆红素（μmol/L）ALT（μl/L）AST（μl/L）联合组 56 18.46±2.61 54.35±12.45 43.15±10.41对照组 62 18.38±3.65 55.16±13.68 41.35±12.75

2.3 两组治疗前后T淋巴细胞亚群比例变化 联合组治疗后CD3+、CD4+细胞比例和CD4+/CD8+比值均上升，CD8+细胞和调节性T细胞（Treg）比例下降，治疗前后差异具有统计学意义（P＜0.05），对照组CD3+、CD4+、CD8+细胞和 T 细胞（Treg）比例均稍有增加，CD4+/CD8+比值略下降，治疗前后差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 术后不良反应 两组术后均有部分患者出现发热、疼痛、呕吐等不适，经对症处理后逐渐缓解；术后1、2周复查肝功能及血常规，两组相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 联合组与对照组治疗前后T淋巴细胞亚群比例变化（±s）

表3 联合组与对照组治疗前后T淋巴细胞亚群比例变化（±s）

组别 CD3+ CD4+ CD8+ CD4+/CD8+ Treg联合组治疗前 48.17±5.61 46.17±8.21 38.12±6.32 1.17±0.24 8.56±4.58治疗后 53.08±6.41 49.17±7.64 34.17±5.66 1.56±0.42 7.47±3.61对照组治疗前 48.54±5.74 47.13±5.25 39.24±6.29 1.21±0.22 8.34±3.25治疗后 49.12±3.45 48.14±7.04 40.13±5.84 1.16±0.32 8.47±5.68

3 讨论

肝细胞癌是世界第三大常见肿瘤，其恶性程度高，预后差［3］。目前，针对肝转移癌的治疗方式主要是手术、局部消融、经导管肝动脉化疗栓塞、分子靶向治疗以及免疫治疗等［4］。然而，肝细胞癌复发率较高，即使较早期肝癌在接受手术完全切除后，其5年复发率仍为50%以上［5］。因此，研究肝转移癌的综合治疗方法，提高肝癌特别是中晚期肝癌的治疗效果是当前临床亟待解决的重要问题。TACE是不可切除肝癌的主要治疗方式，但单一采取TACE治疗效果并不理想，由此衍生出TACE联合冷冻治疗、热灌注治疗等一系列新辅助TACE 疗法［6，7］。既往研究发现，经皮肝穿门静脉热碘油栓塞可以提高杀死肝脏肿瘤细胞能力，但肝癌病灶完全坏死率仍未得到有效降低。目前研究表明，许多细胞毒性试剂以及靶向药物可影响不同免疫细胞，如索拉菲尼可损害树突状细胞功能，影响对肿瘤特异性T细胞应答的诱导作用［8］。因此不能排除在TACE治疗中，化疗药物可能对肝癌患者免疫功能进一步抑制，引起微小病灶复发。

基于CIK细胞的肝癌免疫治疗是一种新型的免疫治疗方式，具有提高机体免疫监视与应答、清除微小残余病灶、降低复发率以及延长患者生存期的作用，其作为转移性肝癌的辅助治疗较为安全有效［9］。该研究中，TACE辅以CIK 细胞免疫治疗可以减少化疗药物对肝脏的细胞毒效应，增强药物对肿瘤细胞的杀伤作用，从而提高患者的免疫力，降低肿瘤复发率，提高治疗的总有效率。国外研究发现，TACE联合CIK细胞治疗组较单独行TACE治疗组的无进展生存期（PFS）明显延长，患者生活质量明显改善，且无明显不良反应，但两组患者的总生存期无明显差异［10］。 贾蓓等［11］研究显示，在原发性肝癌治疗中开展DCs-CIK免疫治疗联合TACE治疗，能够明显延长无进展生存期和总生存时间，而且治疗安全性较高。以上这些研究均证明，在TACE治疗后行CIK细胞输注治疗可起到协同效应，从而预防肿瘤复发及转移，提高微创治疗HCC患者的长期生存率。

CIK细胞免疫治疗联合TACE并门静脉灌注热碘油 “三位一体”式综合治疗，能有效弥补单一TACE、热灌注治疗或免疫治疗的不足，实现治疗优势互补，既解决了单纯的免疫治疗难以对转移性肝癌起到大范围杀死的作用，又克服了TACE清除体内残存肝癌细胞的能力不足。此外经肝动脉TACE联合门静脉灌注大剂量热碘油，相对单纯TACE又达到动-门脉双重栓塞的目的。此联合方法治疗肝转移癌在临床上初步取得了较好疗效，但目前尚缺乏大规模临床试验研究数据及长期疗效观察结果，因此尚需进一步探索研究。总体来看，免疫治疗联合肝动脉TACE并门静脉灌注热碘油有望提供一种新的肝转移癌治疗的有效方法。