40 d婴儿巨大椎管内神经母细胞瘤手术麻醉管理1例

申帅辉，王 玲

神经母细胞瘤是婴幼儿最常见的恶性实体肿瘤，属于神经内分泌性肿瘤，可起源于交感神经系统的任意部位。最常见于肾上腺，而原发于椎管内非常罕见。该例系40 d婴儿，被发现右下肢活动障碍，经检查显示巨大椎管内占位，由于患者年龄小、肿瘤巨大、位置特殊，麻醉管理有一定的特殊性和复杂性。现将该病例麻醉体会报告如下。

1 病例资料

患者，男，40 d，身高51 cm，体重4.4 kg。 查体：体温 （T）36.8℃， 脉搏 （P）122次/min， 呼吸频率（RR）30 次/min，血 压 （BP）72/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO299%；意识清，精神差，口唇及四肢皮肤无发绀；呼吸正常，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心律齐，心音有力，心脏各瓣膜区未闻及杂音。辅助检查：血常规HGB 90 g/L、肝肾功、凝血均无异常；胸腰椎增强MRI示：T10～L4水平椎管内及左侧椎旁、左侧竖脊肌区显示巨大团块状明显强化，大小5.8 cm×5.0 cm×4.3 cm，椎管内外病灶通过椎间孔相连，向后突入竖脊肌，相应水平及脊髓受推挤向右侧移位。拟于全身麻醉下行巨大椎管内肿瘤切除术。

2 麻醉过程

患者术前禁母乳4 h、禁饮2 h，术前30 min肌肉注射盐酸戊乙奎醚（长托宁）0.05 mg。调节手术室温度至24℃，加温毯、暖风机装置给予患者保暖。入室后 HR 125次/min、BP 65/32 mmHg、SpO299%，持续面罩吸氧。给予七氟醚5%持续吸入30 s后，开放头皮静脉泵注葡萄糖氯化钠注射液5 ml/kg·h。

2.1 麻醉诱导 依次静脉给予咪达唑仑0.1 mg、舒芬太尼 1.5 μg、异丙酚（中/长链）10 mg、顺式阿曲库铵1 mg，5 min后经鼻插入气管导管 （ID3.0号），深度为14 cm，听诊双肺确定导管位置后接Dredger Primus麻醉工作站行机械通气，选择容量目标压力控制通气模式 （PCV），FIO270%，RR 30次/min，吸呼比1∶1，气道压力14～16 cmH2O维持潮气量40～50 ml。

2.2 麻醉管理 （1）左侧桡动脉穿刺置管连续监测动脉血压（ABP），右锁骨下静脉穿刺置入双腔中心静脉导管监测中心静脉压（CVP），连续监测直肠温度（T）及连续无创血红蛋白监测。 （2）异丙酚（中/长链）10 mg/kg·h、瑞芬太尼 0.15 μg/kg·min、顺式阿曲库铵0.45 mg/h持续泵注并辅以2%七氟醚静吸复合麻醉维持。（3）摆俯卧位后，再次听诊双肺确定导管位置，气道压力改为16～18 cmH2O维持潮气量40～50 ml。（4）手术开始利用输血加温仪给予输注去白悬浮红细胞20 ml/h，30 min后出血量增多，故加大输注速度至70 ml/h；术中30 min检测一次血气分析；手术2 h血气分析显示血钾4.8 mmol/L，给予静脉注射氯化钙0.1 g。（5）术中生命体征情况：有创动脉压 60～80/30～45 mmHg、中心静脉压（CVP）4～10 cmH2O、呼气末二氧化碳 30～40 mmHg、直肠温度36.5～37.5℃；血红蛋白最低54 g/L，最高114 g/L。手术历时150 min，术中患者情况基本平稳，血气分析未见明显异常，出血量约100 ml，尿量 80 ml，输入葡萄糖氯化钠注射液100 ml、去白悬浮红细胞150 ml，术毕带简易呼吸机送新生儿重症监护室。

患者术后当天，顺利脱机拔管，生命体征平稳，由于孩子较小，继续在新生儿重症监护室接受下一步治疗。术后病理结果显示为神经母细胞瘤。

3 讨论

椎管内神经母细胞瘤随着体积的增大、浸润范围的增大会压迫脊髓，造成神经功能障碍甚至截瘫，因此婴幼儿椎管肿瘤在诊断明确后应立即手术，对病情发展迅速的患者，应急诊手术，争取在脊髓完全受压前切除肿瘤［1］。手术切除肿瘤，缓解脊髓压迫或损伤是治疗小儿椎管内肿瘤唯一积极而有效的方法［2］。此例患者由于肿瘤巨大、贫血、体位因素、对麻醉耐受差等原因，对于围术期麻醉提出了更高的要求。此例患者麻醉管理要点：

3.1 全程监测患者体温 使用保温毯、暖风机、提高手术室温度、输液输血加温仪等措施维持患者中心温度。与成人相比，婴幼儿基础代谢率高、体温中枢发育不完善、体表面积大、热量丢失快、极容易受外界环境影响而产生异常体温；麻醉与交感神经阻滞、输注库存血也会引起低体温，从而导致苏醒延迟、凝血功能障碍、苏醒期氧耗增加等并发症的发生。因此，保持患者围术期体温稳定至关重要。

3.2 确定插管方式与导管位置 由于患者气管较短且为俯卧位，导管极易脱出，插管可选择经鼻明视下气管插管，套囊过声门2 cm后再深1 cm，经听诊确定导管位置后行机械通气且改俯卧位后再次确认，术中检查导管位置情况并及时调整。

3.3 选择合适的通气模式 该例患者选择以容量目标压力控制通气模式（PCV）进行机械通气。PCV在维持相同呼气末二氧化碳（ET—CO2）时，PCV模式可显著降低气道峰压（P peak），升高气道平均压（P mean）。因此PCV模式在预防患者P peak过高、改善氧合方面更有优势，在一定程度上有利于降低患者呼吸机相关性肺损伤（VILI）的发生率［3］。术中根据血气分析结果调整呼吸机参数。

3.4 严密监测患者血红蛋白、ABP、CVP、尿量，根据结果评估容量情况并及时处理 椎管内巨大神经母细胞瘤血供丰富、浸润广泛，分离时随时会出现大出血情况。由于该患者血容量约为374 ml，且术前处于中度贫血状态，少量的出血就可能出现容量不足、休克等情况，严重者危及生命，因此，围术期容量的控制与血制品输注则尤为重要。该例患者采用连续无创血红蛋白监测动态观察血红蛋白情况；动态监测ABP、CVP评估容量情况，调整输液速度；间断血气分析对比无创血红蛋白的同时调整内环境紊乱；手术开始就采用输血加温仪精确泵注去白悬浮红细胞以补充血容量的丢失，保持循环稳定。

此例手术顺利完成，围术期无相关不良事件发生。