盆底超声与动态排粪造影对出口梗阻型便秘的病因诊断价值比较

洪丹丹，张 焱，洪 伟

出口梗阻型便秘是盆底功能障碍引起的一组临床综合征，是一类疾病的统称，包括直肠前突、盆底失弛缓综合征、直肠黏膜松弛堆积等，该研究对出口梗阻型便秘患者行盆底超声与动态排粪造影检查，通过测量静息和力排时肛直角的角度值、直肠前突深度，观察力排相直肠黏膜的流动速度、耻骨直肠肌的运动方向等参数诊断直肠前突、直肠黏膜松弛堆积、盆底失弛缓综合征，对两种检查方法相对应的参数行统计学分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2017年10月—2018年2月于辽宁中医药大学附属第三医院住院或门诊确诊为出口梗阻型便秘的女性患者40例（年龄28～77岁，平均56岁），均有不同程度的排便困难，排便次数减少，排便时间延长（便秘史2～26年，平均10年）。

1.2 仪器 盆底超声仪：（1）采用HITACHI的EUB．6500 超声仪， 凸阵探头， 频率 4．7 MHz；（2）B．K Medical的 Pro Focus超声仪，凸阵探头，频率 4．7MHz。动态排粪造影：日本岛津X线机，型号P322DK．80ST。

1.3 检查方法

1.3.1 盆底超声检查方法 于检查前1 h对患者做清洁灌肠处理，清除内容物以防止气体干扰。检查时患者取截石位，双脚踩床，下肢屈曲使大腿贴近腹部以使腹部放松，嘱患者做提肛排便动作以便检查时能充分理解配合医师，提高诊断的准确度。将探头放置于肛门前方的会阴体部，在矢状面上获取肛管结构图像［1］。于矢状面显示肛门直肠连接处的位置，即肛直角。然后嘱患者做提肛、力排动作，测量肛直角（提肛、静息和力排时）大小。观察患者做提肛动作时会阴部的肌肉运动，增加腹压力排时和黏膜相的直肠前突的深度，前壁直肠黏膜的流动走向、耻骨直肠肌的运动方向。最后将腔内超声探头放入女性阴道内（男性经肛门进入），获取肛周肌肉层次图，于横截面显示黏膜层、黏膜下层、环形肌层、纵行肌层，以及耻骨直肠肌，测量内括约肌、耻骨直肠肌厚度，存储图像并记录检查结果。

1.3.2 动态排粪造影检查方法 检查前嘱患者侧卧于床，于硫酸钡干混悬剂300 g加温水40 ml混匀后采用灌肠袋灌肠，后嘱患者端坐于排粪桶上，从而使患者的两侧股骨重叠，并直观地显现出耻骨形态［3］，在X线透视之下，适当调整高度，拍摄患者静息、提肛、力排时的直肠侧位像。检查前将检查方法对患者解释清楚，以取得患者的充分理解配合，以获取优质照片，如有重影时则需加摄正位片。最后通过阅片、测量相关数据做进一步诊断，记录检查结果。

1.4 检查标准

1.4.1 盆底超声对于直肠前突的检查标准 在超声三维成像后矢状位纵切立体图像，测量最初极力排时突出端与阴道后壁相平行的两条切线的垂直距离，Murad－Regadas 等［2］通过此项检查制定了 RC经肛管直肠三维动态超声标准：Ⅰ度＜0．6 cm；Ⅱ度：0．6～1．3 cm；Ⅲ度＞1．3 cm［2］。

1.4.2 动态排粪造影对于直肠前突的检查标准直肠前突指直肠壶腹部远端呈囊袋状凸向前方（阴道），深度＞6 mm者，即诊断RC。按直肠前壁向前突出的程度分为三度，轻度：5～15 mm，中度：≤30 mm，重度：＞30 mm［4］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16．0软件行统计学分析，成对计量资料比较采用配对F检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

经盆底超声与动态排粪造影对直肠前突的诊断阳性为 24 vs 37（例），阴性为 16 vs 3（例）。 两种方法对直肠前突的诊断比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。

盆底超声与动态排粪造影诊断直肠前突均为阳性 23 例，对其前突深度进行比较为（25．78±9．214）vs （15．24±10．163） mm，两者间差异有统计学意义（P＜0．05）。

3 讨 论

动态排粪造影被认为是诊断出口梗阻型便秘病因的首选影像学检查方法，在临床上被认为是“金标准”。近年来，超声技术发展迅速，盆底超声对出口梗阻性便秘的检查逐渐应用于临床，该研究对两者诊断的一致性做如下对比。

3.1 直肠前突 由于直肠阴道间隔缺损导致直肠远端向阴道方向膨出，在50岁以上女性中发病率极高［4］，现动态排粪造影作为诊断直肠前突的金标准，动静态结合观察患者排便过程中直肠形态及功能变化，从而有效提高对直肠前突的诊断率。但是却对人体有一定的辐射，尤其对于20～30岁处于生育期的女性，伤害性极大。近年来，盆底超声逐渐应用于临床，因其检查方法具有以下三个优点：一无辐射，二无创，三价格低廉，且国内外文献普遍报道动态排粪造影与盆底超声诊断直肠前突具有高度的一致性［1，2，5，6］，均建议盆底超声可取代动态排粪造影。但笔者在本研究发现二者对于直肠前突的诊断有着明显的统计学意义，盆底超声对于诊断直肠前

突的诊断率远远低于动态排粪造影，考虑为体位原因，由于盆底超声采用非正常排便姿势，患者仰卧于床上，将隐私完全暴露于医师面前，可能会因为紧张、害羞等因素从而无法如生活中那样自如做排便动作，以至于影响诊断结果。而且，行盆底超声检查时，患者倘无内容物可排，致使直肠前突的深度、肛直角的角度变化结果与排粪造影相比，产生一定的差异性。

3.2 肛直角 肛直角是由“U”形的耻骨直肠肌悬吊而成。在排便过程中，耻骨直肠肌放松，肛直角增大，肛管开放以利粪便排出。因此，肛直角的变化反映了耻骨直肠肌的活动情况［7］。动态排粪造影对于肛直角的变化诊断具有独特的价值，它可动态采集患者排便全过程的影像（观察直乙角的变化、肛直角的变化、直肠排空时间、黏膜脱垂的起始点及程度的变化、肛管长度的变化、盆底高度的变化）；可动态回放排便过程，反复分析直肠会阴曲部角度变化情况。正常人静坐状态下耻骨直肠肌呈收缩状态，肛直角约 92°（72°～125°），而力排时该肌松弛，肛直角增大，约 137°（105°～160°）以利排便，当力排时肛直角不增大反而减小则可诊断为耻骨直肠肌痉挛。盆底超声图像在矢状面显示膀胱、子宫和直肠，在静坐相上，可见一明显的耻骨直肠肌切迹，肛直角角度约 70°（70°～90°），在力排相时，耻骨直肠肌向上张开，肛直角约 120°（120°～130°）。 此外，在盆底超声下偶可见到耻骨直肠肌无放松迹象，出现肛直角增大的现象，考虑为患者利用腹压的力量强迫肛直角打开，此现象则在动态排粪造影中无法体现。

3.3 直肠黏膜松弛堆积 由于年龄的增长，盆底功能的减退，尤其对于多产妇，分娩造成盆底横纹肌及其支配神经、韧带的损伤以及雌激素的下降，终导致排便困难，进而黏膜松弛堆积［8］。临床指诊时可有明显的裹指感，尤其是排便时压力增大在动态排粪造影下可观察到呈杯口状的套叠征象，所以说动态排粪造影有着其独特的价值，可以观察松弛黏膜是前壁还是环状受累，以诊断松弛的程度。在盆底超声显示，直肠黏膜松弛堆积的患者用力排便时直肠黏膜顺着直肠向下快速流动，如同熔浆样向直肠末端方向一直向下前进涌动，直到到达堆积在直肠前壁向前突出的囊袋内。研究不足的是，因成像质量差、非正常排便体位、无内容物等原因，无法取得准确的流速、阻力指数从而测量黏膜松弛点位。

3.4 盆底肌失弛缓 盆底是一个相互作用、相辅相成的有机整体而并非单个部分的简单叠加，不同腔室不同区域的支持系统共同构成了复杂盆底功能性整体［9］。排便是整个盆底肌群的协同作用，因此了解盆底肌群的结构、运动，对于临床诊断治疗出口梗阻型便秘有其重要价值。尽管动态排粪造影被认为是诊断出口梗阻型便秘的“金标准”，从评价复杂盆底功能性疾病的完整性方面达到了诊断的要求，可对于全面地评价复杂盆底功能性疾病中盆底肌群的病变，动态排粪造影仍存在一些限制。它不能看见耻骨直肠肌的运动方向，无法显示肛周肌肉的层次和厚度，盆底超声对盆底肌肉可以采用三维可视化成像技术，对观察盆底功能障碍患者的肌肉运动情况更加直观敏感，清晰显示前、中、后三盆腔的解剖结构，动态观察直肠黏膜、耻骨直肠肌的运动方向，肛直角变化，直肠前突深度，并精确测量其指标，超声腔内探头经女性阴道进入时，清楚显示了直肠壁的层次、耻骨直肠肌的解剖形态，并可精确测量出内括约肌、耻骨直肠肌的厚度，对于临床诊断有着重大意义。

综上所述，通过盆底超声和动态排粪造影对出口梗阻型便秘病因的观察，其便秘病因与多种因素有关，通过某一项单纯的检查，不能全面地了解患者便秘病因，且考虑两者体位的不同，内容物的有无，动态排粪造影对于便秘病因的判断结果更准确，而盆底超声观察肌肉的运动、厚度等具有独特的价值。笔者建议在临床上应以动态排粪造影为主，结合盆底超声检查，全面系统地总结在盆底超声和排粪造影的观察下，盆底肌肉运动的协调性的临床疗效评估，将形态与功能相结合，达到复杂盆底功能性疾病对影像检查技术的要求。