标准化病人临床情境模拟院内糖尿病同质化护理应用

王平 孟晶晶 马娟娟 王泉 杜振玲

随着糖尿病发病率的上升，住院患者糖尿病的比例逐渐升高，有研究显示，综合医院住院患者中约有10%的患者同时患有糖尿病，在心内科、神经内科住院患者中月1/4合并有糖尿病[1-3]，而住院患者的血糖控制不佳，会导致患者的不良结局和住院时间的延长[4]，给患者和社会带来极大的经济负担[5]。因此，需要加强对院内糖尿病患者同质化管理，使住院糖尿病患者都能得到规范的治疗与护理。我院自2009年成立糖尿病专科护理小组，小组成立后通过制定糖尿病专科护理工作标准、定期质控规范护理行为、定期对全院护士进行培训及考核，并开展糖尿病护理会诊及疑难病例讨论等一系列途径，在一定程度上提高了全院护士的糖尿病护理水平，促进了糖尿病的同质化管理。标准化病人（standardized patient，SP）由Barrows和Abrahamson于1964年提出，并在1991年由Stillman Paulal引入中国，SP又称模拟病人，是指经过特别培训后能够充分了解临床患者的心理状态和病史，并通过逼真模仿其症状进而在临床教学中扮演患者的志愿者。SP目前是医学院校教学的一种常见教学方法[6]，且取得了较好的成效。目前国内尚无将标准化病人模式应用于院内糖尿病小组培训的报道。为进一步提高糖尿病理论及操作培训效果，提高糖尿病培训的内涵，2017年我院首次将标准化病人（standardized patient，SP）临床情景模拟模式引入本院糖尿病联络护士的培训中，具体实施过程如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年1—12月参加糖尿病小组培训的各病区联络护士共计102人为对照组，2017年1—12月参加糖尿病小组培训的各病区联络护士102人为观察组。对照组采用传统培训方法进行理论与操作培训；观察组在对照组基础上，采用SP临床情景模拟模式进行理论及操作培训。对照组102例中，年龄25～40岁，平均（28.9±1.3）岁；均为女性；大专30人，本科72人。观察组102例中，年龄26～42岁，平均（29.3±1.2）岁，均为女性；大专32人，本科70人。两组联络护士在年龄、性别、学历等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 对照组采用传统理论及操作培训模式，年初由小组制定出全年糖尿病理论及操作培训计划，并根据培训内容，邀请相关专家定时给予授课，授课老师借助PPT或道具进行讲解和示范，糖尿病联络员在认真听课后，根据老师讲解或示范的内容进行提问，老师答疑解惑。小组培训频次为1次/季度，3学时/次，每学时为40分钟，培训形式为：集体培训。

1.2.2 观察组 观察组采用标准化病人临床情境模拟模式进行培训

（1）标准化病人（SP）的选拔。在临床教学和考核中，SP又称患者指导者（patient instructor），其既需要模拟临床患者，向学生提供疾病信息和身体检查表现，又需要具备评估学生技能向其提出反馈意见的能力[7]。因此，高素质的SP需要具备相应的素质和条件。根据我院特点，在全体糖尿病联络护士中选取符合以下条件的人员：①具有吃苦耐劳、奉献精神；②工作≥7年，主管护师以上职称；③语言沟通能力强；④心理素质好；⑤学习及模仿能力较强的护士8名，培训合格后录用为标准化病人。

（2）临床情境的设计。根据2017年初小组培训计划，内容主要涉及：糖尿病患者饮食管理、口服降糖药物、胰岛素的安全应用和血糖监测四部分，由糖尿病小组核心成员结合培训计划及各联络护士提供的临床常见护理问题设计临床情境，小组核心成员主要包括：小组组长（护理部副主任）、秘书（内分泌科护士长）、4名省、市级糖尿病专科护士及相关病区护士长共10人。我们（小组核心成员）共设计出8套剧本，包括：①初诊糖尿病患者饮食指导；②糖尿病合并肾功能不全患者的饮食指导；③老年患者的口服降糖药物知识宣教；④服药期间突发低血糖患者的处理；⑤胰岛素安全注射；⑥特殊情况下的胰岛素应用（生病期间、旅游、外出就餐）；⑦糖尿病患者自我血糖监测；⑧危重患者的血糖监测。8名选拔出来的SP，每人负责2套剧本，在正式培训前，SP需要牢记剧本设计的各种内容，并反复进行演练，力求表演真实生动、语言通俗易懂、且尽可能的表现出不同情境下患者的特点及心理感受，演练后先由小组核心成员进行审核把关，审核通过后再进行联络员培训。

（3）标准化病人临床情境培训。糖尿病小组培训仍然遵循以往培训频次为1次/季度，3学时/次，3学时的培训时间分配如下，第一阶段：先由授课老师PPT讲解培训主要内容，时间为1学时；第二阶段：每套剧本各由2名SP负责，每季度共演练2套剧本，联络护士分成4组，并依次对SP进行评估、宣教及护理，期间小组核心成员对评估演练过程进行点评，时间为1.5学时，在此阶段SP可能会借助一些道具，或应用表演手法，使情境模拟更加真实、有趣；第三阶段：小组核心成员带领联络护士针对此次培训过程中存在的一些共性问题进行讨论，时间为0.5学时。

1.3 评价指标

全院非内分泌病区共67个，糖尿病联络护士共102人。培训1年后，对比前后两种培训模式在糖尿病小组实践中的应用效果，内容包括：联络护士糖尿病理论及操作考核结果、联络护士对两种培训方式的满意度、非内分泌科糖尿病护理质量达标率及糖尿病患者健康教育知晓率。其中理论知识考核满分为100分，得分≥90分为优秀，80～89分为合格，＜80分为不合格。操作考核满分为100分，得分≥90分为合格，＜90分为不合格。糖尿病护理质量考核满分为100分，得分≥90分为达标，＜90分为不达标。患者健康教育知晓情况得分≥32分为达标，＜32分为不达标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组联络护士糖尿病专科理论测评及参加培训人员对小组培训方式满意度比较

观察组糖尿病理论知识考核优秀和合格率高于对照组，不合格率低于对照组；观察组参加培训人员对小组培训方式满意率高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组联络护士糖尿病专科操作测评比较

观察组胰岛素笔使用和便携式血糖仪的使用考核合格率均高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两种模式护理质量达标率及糖尿病患者健康教育知晓率的比较

观察组糖尿病护理质量达标率及糖尿病患者健康教育知晓达标率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

3.1 标准化病人临床情境模拟模式能提高糖尿病理论及操作培训效果

标准化病人临床情境模拟能提高糖尿病理论培训效果。学以致用才是我们不断进行培训的目的，但是在以往的培训中，不止一次的看到，护士尤其是非内分泌科护士在给糖尿病患者进行宣教时，面对患者提出的各种各样实际的具体的问题，护士往往不能很好地进行解答。而在标准化病人临床情境模拟模式中，SP会根据护士的宣教情况不断提出相应的新的问题，比如说给老年糖尿病患者进行口服降糖药物的健康宣教时，SP会在护士宣教过程中，或作出不解的表情，或语言无法沟通，或故意提出一些疑问等，而联络护士在训练过程中就必须根据标准化病人的接受反应能力和表现及所提出的问题等对宣教内容、语言加以组织并选择适当的宣教方法，以利于标准化病人的理解和接受。护士在此过程中不仅加强了对口服降糖药物知识的记忆，还提高了评判性思维及应变的能力[8]。

操作培训亦是如此，在临床情境模拟中，联络护士有了实践的机会，可以接触各类操作用具并熟悉它们，而SP也会在护士实施操作时，故意设置障碍，以提高操作培训的效果，比如在胰岛素安全注射的情境模拟中，SP故意给出已过期的药液，考核护士是否可以判断出药液已经过期，如果护士在评估过程中忽略此环节，那么SP会及时调整剧本，以提醒护士是否需要查看药物的有效期；再比如说在血糖监测的训练中，护士特别容易忽略对血糖试纸校正码的检查，通过这种强化培训，护士会真正理解评估对专科操作的重要性，专科操作也越来越规范[9]。

3.2 糖尿病联络护士对标准化病人临床情境模拟的培训模式满意度更高

糖尿病联络护士（diabetes link nurse）在临床专科护理与普通科临床护理中起桥梁链接作用，是在糖尿病护理专家（diabetes specialist nurse，DSN）与普通护士及患者中间传达糖尿病相关知识的护士[10]，对院内糖尿病同质化管理起重要的作用。因此糖尿病联络护士的培训效果直接影响着院内糖尿病患者的护理质量。因此，在进行糖尿病的培训过程中，寻找到一种对糖尿病联络护士接受度及满意度更高的培训方式，是非常重要的。而标准化病人临床情境模拟的培训方式，在培训过程中，全员参与，不再是以往“我说你听”的固定形式，而且更加贴近临床，经过培训，联络护士能够真实感觉到临床护理的能力提高了，因此满意度更高[11]。

3.3 标准化病人临床情境模拟模式能提高非内分泌科糖尿病护理质量及糖尿病患者健康教育知晓率

随着全院糖尿病住院患者的逐年增多，非内分泌专科住院的糖尿病患者数量也在不断增加，因此提高非内分泌专科护士的糖尿病护理水平至关重要。标准化病人临床情境模拟模式采用较为灵活、生动的培训方法，学习的知识及技能在与SP的沟通、护理、治疗等过程中不断强化，联络护士能够更加深入的理解并掌握它们，在临床实际中也会更加规范的应用它们，久而久之，糖尿病患者的健康教育水平、口服降糖药物的用药护理、胰岛素注射护理、血糖管理等方面的护理水平也会不断提升[12]。

表1 糖尿病理论知识考核结果和参加培训人员对小组培训满意度比较（n）

表2 糖尿病专科操作考核结果比较 [n（%）]

表3 两种模式护理质量达标率及糖尿病患者健康教育知晓达标率比较 [n（%）]

综上所述，标准化病人临床情境模拟模式能提高院内糖尿病理论及操作培训效果，使联络护士的满意度更高，但是在院内培训的过程中，也发现了一些新的问题，比如说：我们培养的SP均为各个临床科室的护理骨干，而非拥有丰富糖尿病专科知识的糖尿病专家，这些护士所掌握的糖尿病专科知识相较于其他护士是较为扎实的，但是因为所处科室非内分泌专科，与糖尿病患者接触的经验毕竟较少，在真正的演练中，常规情况下SP能够按照剧本事先安排的场景进行训练，但是如果遇到一些特殊情况（剧本外），就往往不能流畅地进行下去，此时需要糖尿病专科护士的引导和纠正才能将演练完成，这在一定程度上影响了培训的效果。这些问题，也是在今后不断地培训过程中需要解决的问题。