MRI测量对坐骨股骨撞击综合征的诊断价值

葛晓东，王光宪，张 冬

(陆军军医大学新桥医院放射科，重庆 400037)

髋关节相关撞击综合征分为2种，即股骨髋臼撞击综合征(femoroacetabular impingement syndrome, FAIS)和坐骨股骨撞击综合征(ischiofemoral impingement syndrome, IFIS)[1]，前者临床较常见，后者较少见。2009年，Torriani等[2]提出IFIS这一概念，即由于坐骨结节和股骨小转子间隙变窄，卡压通过该间隙的股方肌，使之出现形态学或功能异常，从而引起髋关节疼痛等症状。本研究回顾性分析IFIS患者髋关节的MRI表现，旨在提高对该病的认识，减少误诊及漏诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月—2018年2月于我院就诊、接受髋关节MR检查，并经临床确诊的70例IFIS患者(IFIS组)，男10例，女60例，年龄19～83岁，平均(51.0±13.4)岁。纳入标准：①腹股沟区、臀部、髋部疼痛时间超过3个月；②髋关节内收、外旋受限；③脂肪抑制(fat suppression， FS)T2WI示走行于坐骨结节与股骨小转子间隙内的股方肌水肿和/或受压变形[2-3]。70例中，51例为双侧髋关节病变(将病变严重侧纳入研究)，19例为单侧髋关节病变，右侧6例，左侧13例。

收集同期健康志愿者40名为对照组，男11名，女29名，年龄19～89岁，平均(44.9±15.6)岁，将右侧髋关节纳入研究。纳入标准：①髋关节区无疼痛或疼痛时间不超过1个月；②MRI示髋关节信号未见异常，股方肌形态、走行及信号正常[2-3]。排除有髋关节外伤史、手术史、感染性髋关节炎及导致髋关节形态、结构改变的髋部疾病等患者[2-3]。

1.2 仪器与方法 采用GE Signa 1.5T超导型MR成像系统，腹部线圈。嘱患者仰卧，双足尖向上并固定。轴位FSE T1WI：TR 450 ms，TE 11 ms；轴位FS FRFSE T2WI：TR 3 200 ms，TE 65 ms；轴位扫描层厚5 mm，层间距1 mm，FOV 380 mm×380 mm，矩阵256×256。冠状位STIR T2WI：TR 5 000 ms，TE 50 ms，扫描层厚5 mm，层间距1 mm，FOV 400 mm×400 mm，矩阵256×256。

1.3 图像分析 于轴位FS FRFSE T2WI测量所有受试者的坐骨股骨间隙(ischial femoral space, IFS)宽度[2]，即坐骨结节外侧骨皮质与股骨小转子内侧骨皮质之间的最短距离(图1A)；股方肌间隙(quadratus femoris space， QFS)宽度[2]，即坐骨结节外侧骨皮质与髂腰肌肌腱止点内表面之间股方肌通过的最窄距离(图1A)。于轴位 FSE T1WI测量坐骨角[3]，即坐骨长轴与水平面的夹角(图1B)。于冠状位STIR T2WI测量股骨颈干角[4]，即股骨颈长轴与股骨干长轴的夹角(图1C)。由2名有5年及以上工作经验的骨关节影像诊断医师独立测量，取其平均值。

依据Tosun等[4]对股方肌脂肪浸润、水肿等级的划分标准，分别于FS FRFSE T2WI和FSE T1WI上确定IFIS组股方肌水肿及脂肪浸润程度。股方肌脂肪浸润分级：0级，股方肌信号正常；1级，股方肌内出现颗粒状、细线样脂肪浸润；2级，股方肌内见粗线状、团片状脂肪浸润，高信号范围小于股方肌面积的50%；3级，股方肌内见条片状、团片状脂肪浸润，高信号范围大于股方肌面积的50%。股方肌水肿分级：0级，股方肌信号正常；1级，股方肌水肿范围仅局限于IFS、QFS的测量层面；2级，股方肌的水肿范围超出IFS、QFS的测量层面，但局限于股方肌的范围内；3级，股方肌水肿累及周围软组织。由上述2名医师共同协商确定分级。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计分析软件。首先对计量资料进行正态分布检验，符合正态分布者用±s表示，2组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的资料用中位数(上下四分位数)表示，2组间比较采用Mann-WhitneyU检验。以ROC曲线确定各测量指标诊断IFIS的曲线下面积、诊断界值、敏感度和特异度。以单因素方差分析比较IFIS患者不同水肿及脂肪浸润等级间IFS宽度的差异。以Pearson相关性分析评价IFS宽度与QFS宽度、坐骨角及股骨颈干角的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

IFIS组70个髋关节、对照组40个髋关节纳入研究。IFIS组IFS及QFS宽度均小于对照组，差异有统计学意义(P均<0.001)，IFIS组坐骨角、股骨颈干角均大于对照组，差异有统计学意义(P均<0.001)，见表1、图2、图3。

IFS宽度、QFS宽度、坐骨角、股骨颈干角诊断IFIS的ROC曲线分析结果见表2。IFS宽度的曲线下面积最大，为1.000(P<0.001)，诊断IFIS的敏感度、特异度、诊断界值分别为98.57%、100%、15.46 mm。IFIS组IFS宽度与QFS宽度呈正相关(r=0.743，P<0.001)，IFS宽度与坐骨角、股骨颈干角呈负相关(r=-0.273，P=0.022；r=-0.332，P=0.005)。

表1 IFIS组与对照组髋关节MRI测量指标比较

表2 MRI各测量指标诊断IFIS的ROC曲线结果

图1 患者女，54岁，右侧IFIS，MRI测量示意图 A.IFS(黑箭)为15.9 mm，QFS(白箭)为11.0 mm； B.坐骨角为131.9°； C.股骨颈干角为131.9° 图2 患者女，29岁，左侧IFIS A.左侧股方肌中度水肿2级，水肿范围局限于股方肌范围内； B.左侧股方肌脂肪浸润2级，股方肌内见片状脂肪浸润，范围小于股方肌面积的50%(箭) 图3 患者男，27岁，左侧IFIS 左侧股方肌水肿3级，水肿范围超出股方肌，累及周围软组织

IFIS组中，股方肌脂肪浸润0级6例(6/70,8.57%)，IFS宽度为(13.72±1.56)mm；1级44例(44/70，62.86%)，IFS宽度为(11.91±1.81)mm；2级13例(13/70，18.57%)，IFS宽度为(11.76±2.34)mm；3级7例(7/70，10.00%)，IFS宽度为(9.13±2.83)mm；不同脂肪浸润级别间IFS宽度总体差异有统计学意义(F=11.266，P=0.010)。IFIS组中，股方肌水肿1级15例(15/70，21.43%)，2级43例(43/70，61.43%)，3级12例(12/70，17.14%)，IFS宽度分别为(12.96±1.51)mm、(11.49±2.12)mm、(11.24±2.89)mm；不同水肿级别间IFS宽度总体差异有统计学意义(F=6.873，P=0.032)。

3 讨论

IFIS是坐骨结节和股骨小转子间隙变窄引起的髋部、臀部及腹股沟区的非特异性疼痛[5-6]。股方肌走行于坐骨结节和股骨小转子之间的间隙内，其主要功能是协助髋关节内收和外旋。IFIS患者坐骨结节与股骨小转子间隙变窄，股方肌受到2个骨性结构及附着其上的腘绳肌肌腱和髂腰肌肌腱的挤压，反复摩擦、撞击而致其损伤。IFIS患者普遍存在髋关节及腹股沟区疼痛，疼痛可放射至同侧大腿后侧、膝关节，髋关节内收、后伸及外旋时疼痛加剧[7]，疼痛可持续数月甚至数年，但其临床表现缺乏特异性，易误诊。IFIS多见于女性。与男性骨盆比较，女性骨盆宽而浅，坐骨结节外翻，股骨颈小转子较男性突出，由于先天解剖形态原因，因此女性更易出现IFS狭窄。本研究IFIS患者中，女性占85.71%(60/70)。

Torriani等[2]研究显示，IFS、QFS狭窄是引起IFIS的直接原因。Hujazi等[8]回顾性分析149名正常人的骨盆CT图像，发现IFS的正常宽度为(20.7±8.0)mm，认为此宽度大于20 mm不易引起IFIS。Singer等[9]的Meta分析结果显示，IFIS患者IFS、QFS宽度分别为(14.91±4.80)mm、(9.57±3.70)mm，IFS宽度诊断IFIS的临界值为15 mm(敏感度为76.9%、特异度为81.0%)，QFS宽度的临界值为10 mm(敏感度为74.1%，特异度为77.1%)。本研究结果显示，IFIS组IFS宽度为(11.76±2.22)mm、QFS为(8.33±2.20)mm，与对照组相比明显变窄，且IFS宽度与QFS宽度间呈正相关(r=0.743，P<0.001)，当IFS发生狭窄时QFS宽度亦相应减小。然而目前评估IFS、QFS狭窄并无统一标准，可能与IFIS缺乏诊断金标准，并且不同地域受试者身高、体型及肌肉发育程度均不同有关。

IFIS患者股方肌可出现不同程度损伤。早期股方肌水肿、渗出，随着病程进展，股方肌逐渐萎缩、体积缩小，局部肌纤维出现脂肪浸润[10-12]；MRI表现为股方肌出现不同程度的水肿、变形，并伴有脂肪浸润，FS FRFSE T2WI表现为异常高信号，以肌腹为著， FSE T1WI股方肌内出现点状、条状、片状脂肪浸润高信号。本研究70例IFIS患者均表现为股方肌不同程度的水肿和卡压变形，其中91.43%股方肌出现脂肪浸润，股方肌水肿、脂肪浸润不同等级所对应的IFS宽度总体差异具有统计学意义。

本研究IFIS组坐骨角[(132.59±1.39)°]较对照组[(126.89±2.96)°]增大，且IFS宽度与坐骨角呈负相关(r=-0.273，P=0.022)。坐骨角增大使坐骨结节向前外侧移位，使IFS间隙变窄，从而导致IFIS[13]。成人股骨颈干角在110°～140°之间，平均为125°[14]。股骨颈干角与性别、年龄、身高、骨盆结构形态及脊柱异常有关，股骨颈干角异常加大了髋关节和膝关节的压力，并引起相应部位疼痛。本研究IFIS组股骨颈干角中位数为132.70°，大于对照组(中位数128.30°，P<0.001)，且IFS与股骨颈干角呈负相关(r=-0.332，P=0.005)。股骨颈干角增大可导致坐骨结节与股骨小转子间距缩短，引起髋关节-膝关节失调及IFIS[4]。

本研究不足：①未对受试者进行分层研究，不同年龄、性别间IFS宽度等是否有细微差距，有待多中心、大样本研究；②未对内旋位、外旋位等不同髋关节体位分别进行MR扫描，以观察不同体位导致的各参数差异。

综上所述，对于长期髋关节、腹股沟区疼痛的患者，应该考虑到IFIS可能性。股方肌形态、信号变化及IFS、QFS变窄是MRI诊断IFIS患者的重要指标，坐骨角及股骨颈干角对诊断IFIS具有重要参考价值。