我国医药分开改革实践与国际经验借鉴

■ 刘 微 刘丽华 马 源 张文一

1 “以药养医”的产生

新中国成立之初，我国公立医院的基础设施、医疗设备、人员福利均由国家财政全额补助，医疗服务价格实行由政府制定的低价政策。随着经济政策变化，国家投入医疗卫生领域的资源远远不能满足实际需求，为缓解财政压力出台了药品加成政策，允许医院零售药品时在批发价格基础上按照一定比例加成再出售，由此获得药品利润[1]。在特定历史时期，药品加成政策在一定程度上弥补了政府投入的不足，保障了医疗机构的正常运行[2]。改革开放后，我国医疗卫生事业逐步向市场经济体制过渡，由于技术劳务价格被严重低估，药品收入逐渐成为医院最重要的经济支柱，“以药养医”成为医疗机构普遍的共性特征。

2 医药分开的必要性

在国家投入不足的情况下，医院和医生为维持生存和发展，倾向于选择价格高的药品，导致医药费用急剧增长，给患者造成沉重的经济负担。实施医药分开可以切断医院销售药品的经济利益，正确引导医生用药行为，从而降低患者药品费用。同时，以医药分开改革为契机，进一步推动医疗服务价格和医保支付制度配套改革，有效激励医务人员全面提升诊疗技术水平。因此，社会各界对医药分开的呼声越来越高。

3 医药分开内涵

医药分开是我国医药卫生体制改革的核心内容之一，但至今没有统一的概念界定[3]。各地政府曾探索不同的医药分开改革措施和实施路径，比如药房托管模式、药房剥离模式和收支两条线管理模式等。2009年，国家明确提出取消药品加成的改革政策，因此本研究中“医药分开”特指取消药品在医院加成销售的药品零差价模式。

4 国内医药分开试点情况

从2008年至今，我国已在多地推行医药分开改革试点。陕西省、江西省、浙江省、北京市、四川省相继开展了以医药分开为核心的公立医院改革，取消药品加成，降低部分大型设备检查价格，并通过调整医疗服务收费和增加财政补助对减少的药品差价进行合理补偿。

4.1 试点成效

4.1.1 医药分开后，医疗服务量平稳增长。大部分试点医疗机构的门急诊人次、出院人次均有所增长，说明医药分开改革为公立医院带来新的发展机遇。药品价格下降影响了患者的就医行为，居民的医疗消费需求在一定程度上得到合理释放。比如，浙江省就诊人群呈现出由非试点县域向试点县域转移的趋势[4]。

4.1.2 医药分开后，药费占比得到良好控制。取消药品加成切实让利于患者，使患者充分享受到药品成本降低带来的实惠，药费总支出下降明显，“看病贵”得到部分缓解。大部分试点医院药品收入占比逐年下降，次均处方药品数量和次均药品费都有所降低，次均药品费占医药总费用比例也呈下降趋势。

4.1.3 医药分开后，医生用药行为更趋合理。取消药品加成限制了医生重复用药和用高价药的行为，切断了药品销售与药品使用之间的利益关系，为医生合理用药创造出良好的政策环境。失去了利益诱导，医生更专注于为患者提供安全、经济、有效的药物治疗。同时，医院的药学工作者也成为合理用药的参与者和监管者，用专业知识规范药品使用，满足患者更深层次的用药需求。

4.2 试点问题

4.2.1 医药分开后，医院政策性亏损补偿不到位。个别地区试点医疗机构仅由地方财政补贴取消药品加成产生的医院政策性亏损，导致财政压力急剧增大，给医院的补偿不完全或不及时，导致医院难以正常开展工作。

4.2.2 医药分开后，药品费用下降，检查、耗材费用呈增长趋势，总费用不降反升。医药分开后，试点医院的药品收入大幅下降，医生开大处方已无利可图，转而从医疗收费价格偏高的大型设备检查和高值医用耗材中获利，导致患者医疗总费用上涨。要防止公立医院从“以药养医”机制向“以技养医”机制演变[5]。

5 国际经验与启示

发达国家普遍实施成熟的医药分业体系。医药分业是指医师和药师在各自的专业领域内利用专业知识，相互合作、监督和补充，共同为患者提供更好的医疗和药学服务。我国医药分开的未来发展目标是医药分业，通过严格划分医师和药师在医疗服务过程中的职能，建立合理用药的诊疗环境和公平有序的市场机制。

5.1 德国

德国是最早实行医药分业的发达国家之一。德国的药房分为医院药房和社会药房两类，只有大型医院才有自己的药房，并且只为住院和急诊患者提供药品及药学服务[6]。医院普通门诊患者和社区、私人诊所患者可凭借医生处方到任何一家社会药房配药。社会药房药品品种齐全、服务专业，还提供一定的购药优惠举措[7]。

德国实行严格的分级诊疗制度，患者首先到社区的家庭医生处首诊，根据实际病情经社区转诊才可去大型医院接受后续医治[8]。医生有处方权，但处方只能列药品通用名。药师根据专业知识和患者实际病情对处方药物进行审核调配，负责为患者选择价格低廉、疗效相似的同种类药物。医生的报酬由医疗保险基金支付，与诊疗患者的服务量和专业程度有关，与销售药品无关。

德国从1988年开始实施药品参考定价制度，所有处方药在全国药店的零售价格统一[9]。医疗保险机构根据药品生物等效性等专业因素的评估结果将药品分为不同类别，并下设若干组，每组药物制定不同的参考价格。医疗保险只报销参考价格以内的药品费用，超过部分由患者按一定比例自付[10]。在医药分业、药品价格管控与医疗保险支付制度的共同作用下，德国的药品费用一直处于较为合理的水平。

5.2 美国

美国从1951年开始实施医药分业，明确划分了医生和药剂师的工作范围和专业界限[3]。为抑制卫生费用的不断上涨，美国先后成立了健康维护组织（health maintenance organization，HMO）和药品福利管理机构（pharmacy benefit managers，PBM）。HMO制定基本药物使用目录和药品报销目录，通过严格审核药物使用范围对医生处方行为进行监督[11]。PBM则拥有完备的患者用药历史信息和临床路径数据库，为患者、商业保险公司提供合理有效的药物使用方案，在一定程度上弱化了医生的信息优势[12]。PBM还利用规模效应与药品生产企业达成协议，获得较高的药价折扣，节省药品支出[13-14]。HMO和PBM共同承担医疗卫生领域的监督者角色，在整个医药行业构建了完善的监控体系，从不同角度约束了医生的诊疗和用药行为，在不降低医疗质量的前提下解决了控费问题[15]。

5.3 瑞典

瑞典医药分业模式独具特色。国有连锁药房公司（Apoteket AB）自1971年以来一直经营着国家所有药店。截至2009年，瑞典共有930家药店遍及全国各地，由国有连锁药房公司统一经营管理，统一与药品生产商谈判供药。因采购量大，具有较强的议价权，药价很低[16]。同时，处方药的定价也受政府机构的严格管制。瑞典的医院没有药学部，不调配、分发药品，也不向患者提供用药指导，医院的药学功能和任务基本取消[17]。为确保患者用药安全，国有连锁药房公司对各药房的用药咨询工作十分重视，对药师的职业资质也有严格的考核要求。瑞典医药分业的特色是药房国有且自成体系，便于与其他卫生保健部门协调合作。

5.4 日本

日本政府在1874年首次提出医药分业改革，1951年正式颁布《医药分业法案》，以法律的形式强势推进改革进程[18]。但因为医生利益被严重损害，该法案一出台就遭到强烈反对，直到1974年才取得突破性进展。政府采取的关键措施：一是大幅提高医生诊疗报酬，医生处方费上涨4倍，同时多次调整服务性医疗收费价格；二是改革药品定价机制，实行市场竞争的采购政策，不断缩小药价差额利润[19-20]。日本的医药分业政策效果明显，分业率从1974年的1.0%上升到2014年的68.7%，逐步切断了医生与药品收入之间的利益联系，药品费用占医药总费用的比例下降近20%，成效显著[21]。由于实施医药分业政策，日本的零售药业得到快速、稳定发展，连锁药店不断增加，其处方数量和配药总额也实现飞跃性增长。

5.5 对我国的启示

5.5.1 建设功能完善、设施齐全的初级卫生保健组织，培养提供专业服务的工作人员。患者患病时首先到社区卫生服务机构诊断、治疗，社区无法解决的再进入社区以上的大型医疗机构就诊。初级卫生保健组织负责诊治常见病、多发病，只有功能完善、设施齐全，并配备有足够资质的医护人员和药师，才能胜任人民健康守门人这一重要角色[22]。

5.5.2 提高医务人员薪酬水平，保障医务人员权益。要顺利实施医药分开改革，必须得到医生的认同，不能损害医生利益，在切断医疗服务与药品利益关系的同时合理提高技术劳务价格，尊重医务工作者的劳动价值。改革薪酬制度，适当提升医务人员收入水平，让辛勤付出得到合理激励和回报，从而建立良性循环。

5.5.3 建立成熟的药品价格管理制度，健全医疗保险体制。在医药分开的基础上对药品进行分类定价管理，不同类的药品采取不同的指导价格。药品价格超出指导价格的部分，由患者自己负担，医保不予报销，从而减少患者对高价药的需求，促使药品生产企业降低生产成本，合理定价[23]。

5.5.4 健全补偿机制，加速相应配套制度改革。我国医药分开政策除现阶段药品销售零差率外，还应加大财政补偿力度，合理提高技术服务收费价格，推进公立医院建立完善的补偿机制。在合理用药方面，构建医师和药师互相监督的机制，让药师在医药分开后发挥更专业的技术价值。医药分开改变了医疗服务相关方的利益格局，为避免医生失去药品收益后忽视成本，不考虑患者承受能力，在医药分开的同时必须健全相关配套措施，开展按病种、按疾病诊断相关分组等医疗服务付费模式改革[3]。另外，有必要增加费用结构变化分析及预测的相关研究，获取更全面的数据进行深入探讨，为逐步实现费用结构合理的科学管理提供数据基础和实证参考。