基于目标管理的区域医疗中心构建模式探索

■ 张 汉 余 波 叶 敏 龚 旻

1 背景

目标管理是组织在不同阶段或周期内，依据外部环境和内部条件的综合平衡，以目标为导向，以成果为标准，进行组织、激励、控制和检查，从而取得最优业绩的现代管理方法。在医药卫生体制改革形势下，上海市浦东医院（以下简称“浦东医院”）立足自身战略定位，借助JCI评审、创建复旦大学附属医院、创建三级综合医院等契机，在“十二五”与“十三五”战略规划期内，积极探索区域医疗中心的构建方法。

浦东医院地处上海市浦东新区南部地区，医疗资源相较上海市中心城区相对薄弱，尤其是在优质医疗资源的提供上存在短板。随着中心城区人口持续向郊区疏解，一定程度上加剧了医院医疗服务负担。从浦东医院内部环境来看，存在医院学科建设不均衡、部分科室发展不充分、高级职称卫技人才分布不均衡、人才梯队建设不充分、科研力量薄弱等问题[1]。外部环境方面，医院地处优质医疗资源丰富的上海市，市级三级综合及专科医院40余所，且其学科建设水平和医疗服务能力处于国内一流水准，从优质医疗资源占有、患者依从性等方面均难以超越。

2 区域医疗中心建设目标设置

2.1 确定战略

根据区域卫生资源状况及区域卫生规划，结合医院内外部环境，以及所在区域患者的疾病谱和健康需求，在文献研究、专家咨询和医院管理委员会成员头脑风暴的基础上，运用S W O T分析，在“差异化、优势、拓展”理念的指导下，医院最终确定“立足浦东，辐射全国及亚太地区，成为高品质与高安全的国际化研究型医学中心，创建具有一批卓越精品专科的三级综合医院”为核心战略。以战略目标为指导，搭建发展平台，吸引与培养学科人才，丰富质量内涵，形成制度文化，确定发展路径。

2.2 目标设定

根据核心战略与发展路径，以收集到的涉及医院发展方向、工作重点或建议措施等资料为基础，按其相近性归纳整理。通过L矩阵图法，初步拟出医院发展要点，运用亲和图法将罗列出的发展要点进行合并，确定医疗服务能力（侧重于疑难危重症诊断）、人才培养、学科建设、临床研究、卓越管理、医疗服务同质化为医院发展的具体目标，并不断持续改进。

3 构建策略

3.1 以医疗服务能力建设带动医院疑难危重症诊治

针对上海市浦东新区南部地区基数较大的慢病患者人群，保持内分泌、心血管常见病与多发病的诊疗水平，并拓展糖尿病外科、血管外科等亚专科建设内涵。对照《三级综合医院医疗服务能力指南(2016年版)》，找准医疗服务能力缺项、弱势与不足，根据服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的要求，确定疑难重症诊疗与关键技术的重点发展学科，筹划胸痛中心、卒中中心、急救创伤中心建设。建立临床专科疑难症状诊疗和关键技术应用持续监测机制，做好数据运行与管理工作，借助临床路径与单病种付费等途径，提高医疗服务质量，降低患者经济负担。

3.2 以医、学、研一体联动促进学科建设、人才培养与临床研究

医院学科水平是体现医院核心竞争力的重要标准，也是衡量综合医院之间差距的标尺。人才是学科建设的基础，临床研究是学科建设的内容与延伸，三者相辅相成，缺一不可。深度与广度结合，巩固现有重点专科，打造区域内学科特色品牌，形成“名医名科”优势，以学科融合与亚专科建设为主导，拓展更高层次与更广范围的重点专（学）科申报与建设。以培育“本土人才”与引进“外智”相结合，强化人才队伍建设与周期管理，做好人才梯队管理。科研项目培育与转化应用相结合，强化过程管理，以开展教育教学工作为抓手，不断提升复旦大学附属医院建设内涵。

3.3 以卓越管理准则指导医院管理和医疗质量持续改进

质量与安全是医院生存的基石，也是衡量医院的一项重要评价标准。依据《卓越绩效评价准则》，从医院战略、领导、顾客与市场、资源、过程管理、测量、分析与改进及结果等领域，推行全面质量管理。借助卓越绩效管理，建立符合医院实际的绩效管理体系。以创建三级综合医院重要契机为抓手，建立院科二级质量管理体系，迎评促建、迎评促改。以JCI评审为抓手，对医院、病房及重点部门“十大安全目标”进行风险评估，建立和完善医院质量与安全体系，注重患者安全与医疗质量持续改进，强化以患者安全为核心的医疗服务流程。

3.4 借助医疗协同网络不断扩大同质化服务覆盖面，提高疾病防控水平

打造“浦东医院医疗卫生协同发展网”品牌，向上依托知名三甲医院，向下辐射区域内社区卫生服务中心，横向与同级同类医院进行优势资源延伸，促进优质医疗资源在医疗卫生协同发展网内流动。基于信息化手段搭建远程医疗协作网，为社区医院提供心电、放射、检验、病理等支撑，实现业务紧密型医疗协作。同时，坚持以健康为中心，全科、专科医师联动，构建疾病诊疗、康复一体绿色通道，以公共卫生项目等向社区延伸，提高区域内疾病防控水平。

4 成效

4.1 疑难危重诊治与关键技术能力

医院三、四级手术比例逐年稳步递增，仅2016年上半年全院开展新技术49项。如骨科关节镜下前交叉韧带重建术，普外科半肝切除术、下肢深静脉血栓行插管溶栓术，心内科主动脉内球囊反搏术等。构建胃肠、胰腺、肝胆、糖尿病减重外科等多学科MDT诊治模式，建成服务区域内高危患者的胸痛中心、卒中中心，建立多个引领新技术新项目发展的创新型团队等。

4.2 医学人才培养

设立专项人才基金，先后推出多项人才成长和发展措施，派遣20批学术骨干赴国外知名医院和医学院所进修学习。2016年，以“请进来”的方式聘任国内外专家40余人为业务主任、主任顾问、科研顾问等。选派管理干部到知名学府、医院等进行专项考察，学习现代医院管理知识。目前，医院以高职称、高学历人才为员工队伍主体。

4.3 重点学科建设

学科梯队建设成效显著。除血管外科、创伤骨科、肾内科3项市重点专科外，医院还建成消化内科、神经内科、胸外科、糖尿病外科、泌尿外科、急诊医学科、妇产科、神经外科、心内科、呼吸内科、麻醉科、乳腺外科、中医特色专科、中西医结合代谢科等一批复旦大学“985”工程医院优势学科、区重点学科、重点专科，以及脑血管病三级防治学科群、创伤急救学科群、糖尿病与肥胖外科学科群等区重点学科群。

4.4 临床医学研究

医院率先成立院级科研创新中心，完善医院科技创新制度和平台。动物中心、动物手术室、分子细胞生物学及组织病理学基础研究室等平台建设，使医院具备分子生物学、细胞生物学、组织病理学、实验动物学以及临床统计学研究能力，有效开展相应科研项目，促进与国际接轨的医学创新资源收集与整合。同时，联合复旦大学脑科学研究院积极申报上海市重点实验室建设项目；聘请复旦大学生物医学研究院研究员助力医院科学研究，为“产、学、研、用”良性互动奠定基础。

4.5 卓越管理

2013年起，医院借鉴、学习JCI评审标准。坚持以患者安全为主，确立患者10大安全目标。通过品质管理专项能力建设，学习利用医院管理工具，在全院范围内推行全面质量管理，逐步细化质量管理质控标准，并建立和完善院科二级质量与安全体系。关键指标考核与全面考核相结合，优化目标考核方案，形成符合医院实际、融合患者安全与医疗质量管理、特色鲜明的绩效考核体系。2015年9月，医院通过JCI（第5版）认证；同年，正式成为复旦大学第11所附属医院；2017年，获得上海市浦东新区区长质量奖。此外，医院连续5年获得全国品管圈大赛一等奖，并于2018年获得首届国际品管圈大赛银奖。

4.6 医疗服务同质化

一是，与上级医院的医疗服务同质化。浦东医院与复旦大学附属华山医院建立医联体合作关系，双方在学科建设、人才流动等方面实现协作。二是，与同级医院的医疗服务同质化。与云南省文山市人民医院、江西省抚州市临川区人民医院、新疆维吾尔自治区莎车县人民医院开展医疗协作，建立云病理疑难会诊平台，开展义诊、疑难病例会诊、教学查房、专题讲座、专家门诊、手术指导、专业授课等。三是，与社区卫生服务中心的医疗服务同质化。构建区域影像中心、检验中心、洗消中心、心电中心等，搭建同质化平台，开展全科统筹门诊，实现机构间全科与专科医师柔性流动，从辅助检查同质化不断扩大到诊疗水平和后勤服务管理同质化。

5 讨论

5.1 区域医疗中心建设具有重要意义

2017年1月，国家卫生计生委印发《“十三五”国家医学中心及国家区域医疗中心设置规划》，明确了国家级区域医疗中心的功能定位及内涵要素。国家级区域医疗中心在疑难危重症诊断与治疗、医学人才培养、临床研究、疾病防控、医院管理等方面代表区域顶尖水平，具有带动区域医疗、预防和保健服务水平提升，实现区域间医疗服务同质化的重要作用。省、市、县等各层级区域医疗中心需有规划与设置，应明确衡量标准与要素，带动区域内医疗水平不断提高。

5.2 区域医疗中心规划与设置

科学合理的区域规划是设置区域医疗中心的基础性工作。国外区域医疗中心的区域划分标准及测算方法多通过充分考虑地域因素来提高可及性与公平性[2]。区域医疗中心的构建是一项复杂的系统工程，对现有社会管理体制提出了新要求，需要统筹各方资源，做好顶层设计与谋划设置，既要考虑区域医疗中心主体医院的诊疗能力，又要考虑区域卫生规划，避免出现财政投入浪费以及公立医院医疗服务资源供过于求等不均衡状况。

5.3 区域医疗中心应责权利对等

在国家或地方卫生行政部门赋予区域医疗中心相应功能、任务、角色后，区域医疗中心承担的角色和责权利要对等。在疑难危重症诊断与治疗、医学人才培养、临床研究、疾病防控、医院管理等方面，区域医疗中心代表区域顶尖水平，意味着区域医疗中心应该在区域人口健康管理、区域医保总额预付、区域内医学人才培养等改革探索中承担更重要的责任。