子宫动脉预测妊娠不良结局及并发症的进展

2019-01-19 04:06卢磊刘继红代树花
中国卫生标准管理 2019年12期
关键词:子痫动脉血多普勒

卢磊 刘继红 代树花

前言

随着受精卵的着床,就标志着妊娠的开始,母体的血流动力学会发生巨大的变化,妊娠期胎儿的发育依赖母体血液提供养分,妊娠早期母胎之间形成子宫-胎盘循环,保证胎儿的正常发育,所以子宫动脉的血液循环则显得至关重要,若子宫血流灌注不足,血液供应降低,则会导致胎儿生长发育迟缓,早期可能引起流产,中晚期可导致胎儿宫内生长受限、妊娠期高血压疾病、胎死宫内以及新生儿进入重症监护室等不良妊娠结局及妊娠并发症。近年来对妊娠期子宫动脉与妊娠结局的研究屡见不鲜,现将对子宫动脉在预测不良妊娠结局和妊娠并发症的研究进展和所面临的问题以及未来的研究方向展开论述,以期在这方面得以突破。

1 超声多普勒检测子宫动脉

多普勒超声是一种非侵入性的方法,可用于评估和测量血液流动。最常用的多普勒指数是收缩期最高流速与舒张末期流速比(S/D)、阻力指数(RI,计算为最大收缩流速-舒张末期流速/最大收缩流速)和搏动指数(PI,计算为最大收缩流速-舒张末期流速/平均速度)。还可观察子宫动脉舒张早期是否有“V”形切迹且是否出现舒张期血流倒置。

Bhide A等[1]在2013发表的ISUOG实操指南中及Khong SL等[2]在2015年发表的文章中介绍子宫动脉多普勒具体的检测方法:(1)经腹法:使用一个5或3.5 MHz的曲线经腹部传感器获得子宫的中间截面,并确定宫颈管;然后将探头横向移动,直到观察到宫颈旁的血管丛;打开彩色多普勒,子宫动脉被认为向子宫体的方向上行;在这一点上,在子宫动脉分支进入弓形动脉之前进行测量;同样的过程在对侧重复。经腹测量子宫动脉多普勒超声的另一个部位是髂外动脉交叉的水平;使用这种方法,探头被放置在髂骨内大约2~3厘米,然后指向骨盆和子宫的侧边;彩色多普勒被用来识别子宫动脉;脉冲波多普勒应用于子宫动脉与髂外动脉交叉点上方大约1厘米处;这保证了多普勒速度从子宫动脉主干中获得。(2)经阴道法:使用一个4.6~8 MHz的经阴道传感器,探头被放置在前穹窿中;与经腹技术相似,探头横向移动,使宫颈管旁的血管丛显现,上面的步骤与经腹技术的顺序是相同的;要注意不要让宫颈阴道动脉(从头部流向尾部)或弓形动脉受到声波影响;速度超过50 cm/s是典型的子宫动脉,它可以用来区分子宫血管和弓形动脉。多普勒采样门设置为2毫米;为了获取最高的收缩期和舒张末期的速度,需要注意使用最小的波形入射角(<30);当获得三个类似的连续波形时,PI可以被测得;平均PI计算为每边的平均读数;测量应该独立地报告右侧和左侧子宫动脉,并且应该注意到切迹的出现[3-6]。

2 子宫动脉与不良妊娠结局的研究进展

2.1 子宫动脉与不良妊娠结局的病理生理

不良妊娠结局及妊娠并发症的预测仍然是产科的重要工作[2],妊娠期子宫动脉超声多普勒检测血流技术是一种重要的检测方法。子宫动脉为女性子宫提供养分,在孕期子宫动脉血流循环的正常运行对于妊娠则至关重要。成功的妊娠依赖于在母体和胎儿之间适当转运氧气、营养和废物,对这一点至关重要的是在妊娠早期子宫-胎盘循环空间(UPCS)的滋养层介导的发育过程,UPCS是氧气和营养交换发生的位置,在UPCS形成过程中,移出血管的滋养细胞侵入螺旋状动脉壁,将它们从小口径、高阻的血管转变成宽口径、低阻力的血管,这些血管将血液输送到低气压的绒毛间隙;其形成包括滋养层入侵和螺旋动脉重塑,分为两个阶段,第一阶段发生在8~10周,第二阶段发生在14~16周,UPCS的发育不足进而会导致了胎盘的阻力增加,从而导致子宫动脉阻力的增加[7-9]。在正常妊娠中,子宫动脉的阻力随着妊娠的推进而减小,获得低阻力循环的失败与随后的妊娠不良结局的风险相关[10]。受损的胎盘与螺旋动脉的滋养层入侵失败或不足有关,从而增加了子宫动脉血流的阻力[11],这与随后的子痫前期、胎儿生长受限(FGR)等其他妊娠不良结局的发生有关,在这些妊娠中,子宫-胎盘循环仍处于高阻力状态,其将导致广泛的内皮细胞损伤,损害血管的完整性,并在小动脉中形成动脉粥样硬化的过程,最终导致血管闭塞、局部缺血和坏死,在这种情况下,子宫血流环仍处于高阻力和低流动状态,多普勒超声是一种非侵入性的工具,用于评估这些无法看到的母体血管的阻力[12],子宫动脉多普勒指数最常用的是搏动指数和阻力指数(PI和RI),它们表现出最高的预测价值,子宫动脉一侧的或双侧的舒张早期切迹的存在或缺失也是重要的定性描述[13]。

2.2 子宫动脉与子痫前期及宫内生长受限

妊娠期高血压疾病为孕妇较常见的妊娠并发症,其中子痫前期较为常见,一旦出现,不良妊娠结局的发生率较高;妊娠期高血压疾病使母胎循环阻力增加,使胎儿处在缺血缺氧的状态,若不及时干预,易导致胎儿生长发育迟缓,导致胎儿宫内生长受限(IUGR)和分娩小于孕龄儿(SGA)。2009年Melchiorre K等[14]的一项评估孕早期子宫动脉指数与随后的分娩小于孕龄儿(SGA)和宫内生长受限(IUGR)的发生的关系的前瞻性研究,在妊娠11~14周时用超声多普勒记录了单胎妊娠女性子宫动脉(UA)RI值和双侧切迹的出现,研究结果显示孕早期UA-RI与随后SGA的发生显著相关;且孕早期子宫动脉对与子痫前期相关的SGA的敏感性比IUGR更高。对子痫前期的预测早已成为产科的热点,Napolitano R等[15]发现孕早期子宫动脉PI值与早期和极早期子痫前期的发生强烈相关;Carbillon L[16]也在其文章中阐述道大量证据证明当孕早期到中期双侧UA阻力持续为高值时发生子痫前期和胎儿生长受限的风险最高;然而若孕11~14周UA阻力降低则风险也会最低;异常的UA可能提示早发的子痫前期的风险增加。然而在未选择女性中,11~14周UA阳性预测值低,数据不支持其作为唯一的预测实验。其认为将UA检测与生化标志物结合可以提高准确性,同时也更复杂、成本更高,但具体与哪些指标以及如何结合其未做进一步研究。大量的学者进行了子宫动脉与子痫前期关系的研究,但早期发现并早期干预才是我们的终极目标。2014年Velauthar L等[17]的荟萃分析显示:在所有的妊娠结局中妊娠早期子宫动脉多普勒是预测早期发作子痫前期的有用工具,它可以用于子痫前期早期发作的预防,并开始预防措施例如阿司匹林。Bahado-Singh RO等[18]认为在未来,对用多普勒发现的高危妊娠组,早孕时预防使用抗血栓药物可以抑制妊娠相关疾病的发展。有学者提出,在众多研究中,大家可能忽略了母亲特征的重要性,例如年龄、BMI、不良妊娠史、甲状腺功能异常病史等;Scandiuzzi RM等[19]的前瞻性队列研究包括162名接受常规产前护理的单胎妊娠低风险女性,用彩色及脉冲多普勒测量双侧子宫动脉,并在11~14周和20~24周时记录平均搏动指数(PI)、阻力指数(RI)以及双侧舒张初期切迹的出现;并进行多层回归分析用于确定母亲特征和异常的多普勒参数对发病率的影响包括高血压疾病(HD),小于孕龄出生儿,剖宫产率,阿普加评分在第1和第5分钟<7,以及进入新生儿重症监护室发生率。在低风险的人口中,妊娠早期筛查结合了母亲特征和多普勒参数对预测HD是很有用的。Stampalija T等[20]研究发现发生与宫内生长受限有关的妊娠高血压病HDPIUGR的女性的PI较高,与胎儿生长适龄有关的妊娠高血压病HDP-AGAf(n=112)与较高的BMI、多产以及母亲年龄相关,但与PI值(OR1.3;P=0.2)无相关。临床研究结果显示,子宫动脉多普勒可以预测子痫、IUGR等,但其预测的敏感性并不高,故许多医院的产科不将其用于常规产检。Khong SL等[2]认为妊娠早期对子宫动脉的多普勒检查在早发性先兆子痫的预测中表现优于晚发性子痫前期。作为未来疾病的一个孤立的标志,它在预测低风险孕妇的子痫前期和胎儿生长受限方面的敏感性是中等的,为40%~70%。所以研究者们提出了多参数预测模型,将多种参数结合,以提高预测不良妊娠结局的敏感性。李芬兰等[21]进行了关于妊娠早期血清学指标联合子宫动脉血流动力学指标预测子痫前期的研究,研究中分别检测PAPP-A、Freeβ-hCG及子宫动脉血流动力学指标(PI、RI、S/D)。结果:(1)PAPP-A预测子痫前期的灵敏度为75.00%,特异度96.79%;Free-β-hCG灵敏度78.57%,特异度为96.22%;(2)子宫动脉PI、RI及S/D的灵敏度分别为74.65%、70.27%、77.27%,特异度为别为 95.97%、95.83%、97.04%;(3)PAPP-A、Free-β-hCG及子宫动脉血流联合预测子痫前期灵敏度86.21%,特异度95.67%,约登指数为0.82。结论:早孕期血清PAPP-A、Free-β-hCG及子宫动脉血流动力学指标联合应用对孕期发生子痫前期具有更高的预测价值。结合妊娠早期子宫动脉指数与母体特征和生化标志物,可达到90%以上的早发性子痫前期的检测率。这些测试的理想组合和对不同患者人群的确认这些组合将是未来研究的重点。

2.3 动态监测子宫动脉预测不良妊娠结局

国内有学者认为,应动态监测子宫动脉血流变化,并将其与妊娠结局相联系。2009年刘芳荪等[22]进行了一项关于妊娠早期子宫动脉血流的变化及其对妊娠结局的影响的研究,在孕妇孕10周、20周和30周分别监测子宫动脉血流动力学参数搏动指数(PI)、阻力指数(RI)和收缩期峰值流速/舒张末期流速(S/D)。研究认为彩色多普勒超声监测子宫动脉血流动力学参数有助于预测和评估妊娠结局。2016年,王丽等[23]关于早孕前后子宫动脉血流变化与妊娠结局的相关研究中,将既往无不良妊娠史的育龄期妇女250例及既往有3次及以上的自然流产史妇女168例进行月经周期的排卵后及孕10周内经阴道超声监测双侧子宫动脉血流动力学参数,分别为:S/D=收缩期峰值流速(S)/舒张末期流速(D)。阻力指数(RI)=S-D/S;记录各组的RI,S/D,对照统计各组子宫动脉RI、S/D值及妊娠丢失率的差异。结论:(1)孕早期子宫动脉血流参数与妊娠结局有相关性;(2)异常血流早期纠正,能显著改善妊娠结局;(3)RSA患者孕前子宫动脉血流参数影响妊娠结局。

2.4 子宫动脉与早期流产

在不良妊娠结局中,早期流产也是个热点和难题,有学者对子宫动脉血流指数与早期流产的相关性进行了研究,试图用早期子宫动脉血流对其进行预测。崔万善[24]在2012年的一项研究,观察子宫动脉RI值、PI值与早期习惯性流产的关系。最终结论显示:子宫动脉RI值、PI值增高是导致孕早期习惯性流产的主要发病因素。骆军英等[25]进行了关于孕早期彩色多普勒超声检测子宫动脉血流参数与早期先兆流产预后的关系的研究,得出的结论为:子宫动脉血流参数与早期先兆流产妇女有一定关系,经阴道彩色多普勒超声通过对先兆流产孕妇子宫动脉血流参数的观测,可运用于临床指导进行保胎治疗。同样,子宫动脉血流预测早期流产的敏感性也并不高,所以想单独使用子宫动脉血流参数达到预测早期流产显然是不现实的,可能还需结合其他指标,如母亲特征、血清生化指标等,以达到高效预测。

3 小结

提前识别孕妇患妊娠并发症的风险,可以降低孕产妇和胎儿的发病率和死亡率。利用妊娠早期子宫动脉多普勒来预测不良妊娠结局及妊娠并发症成为了近年的研究热点。妊娠早期子宫动脉多普勒的确是预测不良妊娠结局例如习惯性流产、子痫前期、胎儿生长受限等的有用工具。但子宫动脉多普勒参数作为单独的标志物,其敏感度似乎不高。在未来,将妊娠早期子宫动脉血流指数与生化因子、母亲特征及血清学指标相结合可能将会成为研究重点,但是,如此以来,无疑将会增加成本,建立多参数预测模型,根据不同患者组群,将参数理想组合,形成个体化的预测模型,这或许是我们下一步需要做的工作。

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