核应急医学救援工作的医护模块化研究

朱静 徐凤

核辐射紧急情况，在现场处置阶段，主要任务包括防护卫生应急人员，对伤员进行初步分类，抢救严重伤员，对受污染人员进行清消，对现场处置进行过度处理，收集样本，收集信息，以及伤员的转移[1-2]。在早期治疗阶段，主要任务包括早期评估伤者在核损伤中的剂量、病史收集、早期实验室检查、辐射损伤治疗、抗休克治疗、组织输送到专科医院等[3]。在核与辐射紧急医疗救援中，救援人员人身保护、人群疏散中的继发性伤害保护、长期心理压力反应控制等几个关键问题也需要特别关注[4]。中国的核与辐射应急医疗体系理论尚不完善，相应阶梯的责任尚不明确，应对多重安全威胁的体系尚未建立。因此，研究核应急医疗救助领域的医疗服务模块化问题就显得尤为迫切。本文总结既往核应急医学救援现场救援的经验，对核应急医学救援现场工作流程、医护模块进行探讨，并阐明抢救工作中的注意事项，以期为核应急医护工作提供参考依据。

1 核应急医学救援现场工作流程

1.1 前接医护人员问询

前接医护人员到达现场后，根据通报情况进行院前急救，问询伤病员的生命体征及意识情况，并向指挥组通报便于后勤准备相应的急救药品及装备。

1.2 适当的表面去污

若伤病员生命体征不稳，则先抢救生命，待生命体征平稳后进行表面去污。若伤病员生命体征暂时稳定，则可将患者衣物剪除，减少放射性物质的持续污染。将处理“放射性污物”置于对应标志的手提袋内，并贴好伤病员的个人信息标签，固定存放位置。剪去伤病员衣物时，遵循从内向外，从上到下的顺序[5]。

1.3 医疗与护理的模块化救治流程

医护人员做好自身防护，穿C级防护服，戴防毒面罩、三层手套，参考医护抢救规程的模块化，抓住抢救重点，提高抢救效率。例如针对肺部爆震伤的救治，主要是止血、激素冲击、早期抗生素应用；针对出血性休克，首要的是止血，同时将伤病员过床，保持头低脚高位，表面去污将胸部裸露，给予氧气吸入、心电监护，建立两条静脉通路，采血以备血，并测定生物剂量，检测鼻拭子明确有无内污染，留置尿管；针对肋骨骨折合并血气胸，主要进行表面去污，固定胸壁，行胸腔闭式引流，药物止痛，行床旁超声明确病情[6-7]。

2 医护模块化研究

2.1 模块化设计

未来任务多样化，种类、环境的不同，决定了核应急医学救援工作的多样性。因此，需要根据不同的任务特点，设计相应的核应急医学救援模块[8]。以既往诸多经验为依据，将核应急医学救援工作编成多个保障模块，秉承着立足现有、便于指挥、利于保障的原则，使得医护工作分工明确、机动迅速、救治高效。通过模块化设计，明确各部分人员的编组、药材、装备、人员职责、救治流程。保证在不同任务条件下，均能保障核应急医学救援能力[9]。

2.2 模块化组成

核应急医学救援模块主要包括指挥模块、防护模块、分类模块、洗消模块、救护模块、检测模块以及后送模块。

指挥模块。一般指挥模块由院领导、医务处相关人员组成，统一对整个救援工作进行指挥，负责医学救援团队的指挥及政治思想工作。

防护模块。配备相应的辐射检测设备，C级防护服装以及场地巡检员。对救援场所进行划定，并负责场地及周边环境的安全，控制救援场地的出入。

分类模块。设置两个分类箱和设备1套，分类箱中备有伤员号牌、分类标牌、伤情标志、急救药材以及担架等；设备包括病床，便携式吸引器、除颤仪以及血氧仪，卫生帐篷等。每个模块配医生、护士若干名。该模块主要是辅助接收伤员，并进行分类，发放伤标，进行紧急救治。

洗消模块。配洗消帐篷，相应检测设备若干。主要任务是接收污染伤员，收集衣物，全身污染检查，确定污染部位；指导轻伤员淋浴洗消，协助头部、眼睛、口腔、鼻孔、耳道等局部污染洗消；组织担架伤员污染处理及洗消；洗消效果评价；更换衣服；更新伤票，引导伤员流。

检测给药模块。配能进行环境辐射监测、放射性污染检查等相应检测设备，配药师、心理咨询师、检验技师若干人。主要负责采集样品，检测体内放射性污染，评估外照射剂量。并根据检测结果给予药物干预，并实施心理疏导。

后送模块。配救护车1辆，担架若干，个人剂量检测设备、C级防护服及军医背囊若干。配护士若干人。任务是利用救护车或直升机组织伤员后送。

3 医护模块化应急响应

近年来我国多地发生了放射源丢失或者人员受到超剂量照射的事故，如河南、山东以及黑龙江等地发生的相应事故。在事故发生后，卫生部门紧急组织了医学救援工作，及时控制了病情及事态发展，解除了公众的恐慌心理。在山东的放射事故，发生在2004年10月，一起钴-60放射源超剂量照射事故，应急中心接到山东省疾控中心请求技术支援后，及时组织专家迅速赴现场指导救治。将2名严重受照射的伤病员转送到卫生部核应急中心技术后援部，进行救治。2名伤病员入院后，进行外周肝细胞移植，并行抗感染治疗等处理，最终救治成功，延长了两名患者的生存时间。

4 抢救工作注意事项

4.1 加强个人及伤员防护，降低污染风险

医学抢救组组内人员工作区域在污染区域，暴露在放射性物质风险下，存在较大风险，因此，应首先将各自安全防护置于首位。相关机构已作出规定，核辐射相关人员工作中所受有效辐射剂量标准为：通常情况下，抢救生命及控制严重事态进一步恶化时，所受有效辐射最大剂量不应逾过0.50 Sv。结合自身经验，本文认为，在每次实施抢救任务时，应当做好下述几个方面的检查，进而确保抢救组员的安全，控制风险：第一，检查防毒面罩、防护服等相关用具的完好、密封情况；第二，检查热释光剂量仪的穿配是否遵循相关要求；第三，病床床单有无依循要求翻折，第四，个人剂量报警仪的电量和故障情况检查；第五，人员之间的互查。而在伤病员防护过程中，为防止表面去污后的再污染，同样应当做到下述内容：第一，在最后一位病员处理后，应及时更换外层橡胶手套；第二，污染衣物的处理应当遵循相关要求，置于贴有指示标签的指定物中。第三，通过无纺布床单把病员严密包裹，应切记不应悬垂于地面[10]。

4.2 现场医护协同操作，提高工作效率

（1）环境布局，鉴于野外机动单元内的空间局限性，病床的摆放应尽可能的集中，医疗、护理操作分别于病床两侧进行，减少相互干扰。另外，对于需要进行手术以及紧急后送者，应将其安置于临近出口的地方准备转运。

（2）划分护理模块，野外条件中，立足于模块化理论，需要把所涉一切护理操作用品根据其用途差异，采取不同的收纳盒整理，并贴上标签。以此做好准备，能够拿来即用，实现护理用具的科学使用[11-12]。

4.3 早期心理干预

保证应激条件下的作业能力。为确保相关救援人员在实施操作中的心态保持平衡，应当心理健康教育纳入医院常规教育，协同轻伤救治组的心理疏导小组，竭力构建良好、健康的心理环境和氛围。此外，应强化相关救援人员对辐射损伤、防护的相关理论知识和操作的学习，促进其对相关操作的了解和熟练程度。救援人员应充分了解核的可控性、可防性，任务中持续接受心理疏导、监测，确保其应激条件下作业能力的稳定。

5 结语

核能的应用越来越广泛。核能发电作为一种清洁、高效、安全的发电方式，正逐渐引起人们的重视。它也将在未来的社会进步和经济发展中发挥重要作用。一旦核和辐射紧急情况发生，损害被掩盖，损害范围广泛，处置困难。这是对国家安全的重大实际威胁，也是新形势下国家和军事反恐的关键和难点。大型核辐射人员现场医疗救助主要包括前端损伤、分类、去污、剂量评估、医疗、转运等过程。

核事故紧急医疗救援是一个复杂的系统动作，既需要商业能力，预先计划，自我保证，设备操作和维护，心理舒适。然而，对可能发生的核安全事故的护理和救援研究很少，似乎也没有引起广泛关注。大部分研究集中于核紧急事件的组织准备、材料准备和忽视护理技术人员的准备。加强护理技术人员救援能力的研究，认识和促进救援能力的提高。