二级以上社会办医院医疗质量管理现状浅析

梅宇欣 马丽平 陈晔 杨婷婷 魏田

随着人民群众对医疗服务的需求不断增长，社会力量参与医疗服务的积极性也越来越高。伴随国家出台的对社会办医的利好政策，2015年底我国社会办医院在数量上首次超过了公立医院，近几年社会办医呈现出医疗机构总量、服务量不断增长的发展态势，然而其服务量占比较公立医院还存在较大差距[1]。医疗质量作为医院可持续生存与发展的基础，是医院核心竞争力的体现。很多社会办医院在飞速发展的同时，缺乏对医疗质量的关注，严重影响患者对社会办医院的接受程度，整个社会办医院也将面临信任危机[2]。本研究通过文献综述和现场调研，分析我国二级以上社会办医院医疗质量管理的发展现状以及存在的问题，进而为加强社会办医院医疗质量管理和构建科学、有效的社会办医院医疗质量管理体系提出合理可行的政策建议。

1 文献选取和调研对象

1.1 文献研究

采用文献研究法，对2015年1月—2018年12月我国二级以上社会办医院医疗质量发展和监管情况的有关文献进行系统的梳理和总结，了解我国二级以上社会办医院医疗质量管理体系的现状，收集二级以上社会办医院医疗质量管理的基本情况、存在的问题、面临的困难等内容。

1.2 现场调研

了解我国二级以上社会办医院医疗质量管理现状，包括医疗质量管理体系的组织架构、质量标准体系的建立、质量持续改进情况、医疗质量的信息化管理以及质量监管体系等内容，深入分析其组织管理的模式和医疗质量管理工作开展的基本情况、存在的问题以及在医疗质量管理工作开展过程中具有创新性、适宜性、可行性的做法，在此基础上提出加强社会办医院医疗质量管理和构建科学、有效的二级以上社会办医院医疗质量管理体系提出合理可行的政策建议。

根据各地区经济发展水平、地域分布、二级以上社会办医院医疗质量管理工作开展的情况，本研究选取广东省和北京市作为调研地区，其中广东省共调研社会办医院5家，北京市共调研3家。调研的主要方式为专题小组讨论、个人深度访谈等。

2 我国社会办医院医疗质量管理现状

近年来，在政府主导、行业推动和医务人员的不懈努力下，我国许多地区对社会办医院医疗质量的监督检查结果都显示，社会办医院诸多违规行为得到了控制，医疗质量有了较大提高，但与公立医院相比仍有较大差距。

2.1 医院内部医疗质量管理现状

社会办医院内部医疗质量管理总体来说存在良莠不齐的现象。

（1）医疗质量管理组织架构：体系较完备的社会办医院，成立有院级医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系，设有专门承担质量管理的职能部门，配备专职质控人员。体系不完备的医院则三级架构不完善，没有专职承担质量管理的职能部门，无专职质控人员。此外，部分医院还存在由于各层级质量管理职责不够明确，在开展具体工作时，不能严格兑现奖惩，科室医疗质量控制小组有名无实等情况，同时也缺乏吸引患者参与质量管理的具体措施。

（2）医疗质量标准体系：社会办医院对医疗质量评价大部分应用我国或当地颁布的二级/三级综合医院评审标准，个别医院选择国际标准化组织（international organization for standardization，ISO）9000族质量标准体系和美国医疗机构评审国际联合委员会（joint commission international，JCI）质量标准体系评价标准进行管理。医院结合标准体系分别制定院级、部门级和科室级可操作性的指标，通过绩效考核与个人的工资、奖金挂钩，实行责任层层分解，各负其责。也有少数医院的质量意识比较淡薄， 对其重要性缺乏足够的认识，以致医疗质量标准体系、操作流程等不完善。

（3）医疗质量持续改进：多数社会办医院能够应用临床路径、单病种质量控制等现代化的质量控制方法、手段以及PDCA循环、品管圈等质量管理工具进行医疗质量持续改进，但理论和实践运用也存在较大差异。以医院临床路径管理方法为例，受调研的医院2016年临床路径开展率为22.4%～38.77%，平均25%，较国家卫生健康委统计的“截至2017年第一季度，全国88.5%的公立医院开展了临床路径管理工作”相比仍有很大距离[3]。质量管理工具应用方面，较多医院只运用PDCA循环、品管圈工具进行持续改进，管理的重点主要是专科指标的监测，应用根本原因分析、灾害脆弱性分析、失效模式与效应分析等多种工具的医院较少。

（4）医疗质量的信息化管理：运用信息化的手段，可以在不同科室之间及时有效的分析医疗管理信息，从而修补医疗质量漏洞。研究发现，大部分社会办医院的信息系统仅局限于财务和基本医疗服务流程上的管理，不良事件上报和临床路径管理等功能均未开发，少部分医院虽建立了医疗质量相关数据库，能够进行部分指标的自动收集统计，但是分析能力较弱，且大部分指标还需要通过手工填报的方式收集。也有医院的信息化程度可以与公立医院相媲美，但是多数社会办医院的信息系统不能够为医院的医疗质量管理工作提供技术支撑。

（5）质量管理结果的运用与人员培训：社会办医院能够主动将质量管理的结果应用于科室的绩效考核，根据质控数据的达标情况给予一定的奖励或惩罚，以此来推动质量管理制度的落实，提升医院医疗质量和医疗安全。部分医院还设有医疗质量管理相关项目，医院通过每年组织评比活动给予项目团队一定奖励。社会办医院整体比较重视人员培训，培训主要由医务部和护理部开展，包括科室管理干部培训、新员工培训、管理工具的培训、应急演练培训等内容。部分医院还会根据员工自身特点，为其制定发展规划，每年底由质量管理办公室制定下一年度的质量管理培训计划。

2.2 医院外部医疗质量监管现状

目前，社会办医院接受外部医疗质量监管的次数虽然不多，但医院整体对外部医疗质量监管在改善医疗质量、保障医疗安全方面的积极促进作用全部给予了充分肯定。

（1）卫生监督体系：由卫生监督体系组织的检查是社会办医院接受较多的监督管理，每年次数在2～3次，内容主要包括专业人员执业资质、执业规范、院感、放射管理等工作开展是否有违反法律规定的行为和情况。受调查医院表示，卫生监督的检查执法较为严格，其中多数医院认为卫生监督部门的监管对待社会办医院的态度与公立医院一视同仁，不存在“故意为难的”情况，也有少数医院表示个别问题卫生监督部门的执法尺度对待社会办医院要严于公立医院，存在一定的不公平性，如出现医疗安全管理方面的问题时，对于公立医院可能给予批评，对于社会办医院可能会给予关闭的处罚。

（2）医疗质量控制体系：目前我国成立有30余个国家级医疗质量控制中心，各省、市、县三级质控网络也在不断建立、完善、成熟，社会办医院接受各个专业质控中心的监督管理也逐渐增多，多数社会办医院表示，单纯的执法监督对医疗质量起到的是保障作用，专业性更强的医疗质量控制体系监管对医院医疗质量促进和专科能力水平提升作用更大。

（3）医院评审体系：医院评审体系建立时间较卫生监督和医疗质量控制体系较早，同时也是较为综合和全面的评价体系[4]。参加过医院等级评审、复审的社会办医院表示，这种多维度、以现场评价为主的方式对医院医疗质量持续改进具有积极作用。部分医院也表示，国家颁布的评审标准不够细化，缺乏对学科病种和技术的要求，医院真正执行时可操作性不强。以中西医结合为特色的综合性医院也谈到，同时落实《三级综合医院评审标准》和《三级中西医结合评审标准》的要求存在一定困难，希望专家能够在指出问题的同时更多地给予社会办医院指导。

（4）其他监管体系：除上述三个体系外，部分社会办医院还接受政府授权的一些专业监管机构和上级集团公司的医疗质量监管。一些医院也积极参加卫生行业协会组织的医疗质量评估、评比活动，如中国医院协会民营医院管理分会主办的创建全国诚信民营医院活动。行业协会通常会更加结合社会办医特点，通过有别于公立医院的医疗服务质量指标对其进行评估和指导[5]。医疗保险的监管和社会监督也在社会办医院医疗质量改进过程中起到了很好的促进作用。受调查医院表示，独立于政策制定部门和服务提供者外的第三方机构在监管上显得更加公正、公平，但专家队伍中来自社会办医院的管理者和专家仍比较缺乏。

3 我国社会办医院医疗质量管理中存在的问题

3.1 自身管理不完善

主要体现在部分医院医疗质量管理组织架构、标准体系以及管理制度不完善等方面。目前我国社会办医院面临无序竞争的问题[6]，部分机构定位不准确，在盲目追求经济利益的同时，对质量控制投入较少，缺少承担医疗质量管理工作的职能部门和质量控制人员，核心制度不完善，医院质量控制工作缺失，势必无法保障医疗安全和质量，导致社会对其信任度较低。另一方面，部分社会办医院虽有相关组织架构和规章制度，但存在核心制度和质量规范执行不够严格的现象，例如不够重视院内会诊制度、医院感染和安全检测意识薄弱等，缺少真正贯彻落实的管理，医疗质量亦很难得到提高。

3.2 信息化建设发展滞后

信息化建设是医院质量管理的重要环节。调研发现大部分社会办医院的信息化建设都低于国家要求，信息化水平滞后，医疗质量相关的质控数据只能靠人工收集，还不能实现信息系统数据的及时分析和反馈，系统尚不能达到辅助医院的医疗质量监管工作的层次。这也严重制约了医院医疗质量管理、医疗不良事件上报以及临床路径等工作的开展。

一方面，虽然医院对于信息系统的重视程度较高，也在不断稳步增加信息化建设投入，但是鉴于投入较大，社会办医院又缺少国家财政支持，医院在保证自身建设和发展的情况下，很难维持信息化的快速发展。另一方面，目前在医院就诊的患者数量少，住院患者的病案信息由工作人员手工操作就能满足职能科室需求，信息化能够带来的规模效应尚不明显。同时，在进行同级别医院之间对比和分析时，由于不能全面获得国家级层面的质控数据，导致对应的指标参考值无法获得，因此也无法找到标杆性的方向进行质量比较和提升。

3.3 外部医疗质量监管不足

目前，卫生行政部门的监管重点还是放在地区的公立医院上，对社会办医院的监管力度不够，2010—2013年长沙市对辖区内1 550家社会办医疗机构监管情况调查显示，该地区社会办医的监管力度占12%，监管引导占5%，公立医院占88%，监管指导占95%，后两项高于前两项[7]。此外，外部监管的手段也较为单一，除了对准入和常规项目的审批外，缺乏有效的过程评价及监督，对医院的监管引导不足，这些也造成医院对于质量管理的执行力不高。再有，要求医疗机构信息上报的工作对于社会办医院也没有硬性要求，社会办医院医疗质量信息公开力度不够，群众对于医院的违规行为没有举报、投诉等渠道[8]，社会力量参与监督不足，造成对社会办医院的社会监督缺位。虽然目前我国各种各类医疗行业协会众多，但其在医疗质量监管体系中真正作用的发挥仍需进一步加强。

3.4 社会办医院专业人才缺乏

目前制约社会办医院医疗质量管理的一个关键因素在于专业人才缺乏，主要体现在一线人员流动性较大、专业质控人员缺乏以及培训不足三个方面。与同级别公立医院相比，社会办医院收入并不占优势，再加上公立医院优势资源相对集中，学科发展平台较好，故成为人员的主要流向，这不仅影响社会办医院后续学科发展，也导致医疗质量难以保证[9]。

此外，存在部分人员将社会办医院作为技术培训基地，选择在刚毕业没有经验并且无资格证书的情况下在医院进行实践操作2～3年，取得执业证书并且技术娴熟之后便另谋高就，这也在一定程度上浪费了社会办医院的资源，造成专业质控人员缺乏，无法有效开展医院质量管理。再加上大多数社会办医院只注重短期收益，对于人员的培训投入较少，人员对质控管理和相关政策法规了解程度不足，也因此存在对于质控数据的理解不清晰的问题，无法根据质控结果进行量化考核，阻碍了医院的业务水平和医疗质量的提高。

4 加强社会办医院医疗质量管理的政策建议

当前我国社会办医院的医疗质量管理中仍然存在一些问题，亟需进行完善和改进。

第一，完善社会办医院内部管理，构建完备的三级质量控制管理体系。医院除了成立质量管理体系和各质量管理委员会之外，还需不断完善管理制度和标准，制度年度医疗质量改进工作方案，并就需要解决的问题逐一突破。另外，应加强医院内部的绩效考评机制，进行日常质量监督管理，规范医务人员诊疗行为，严格落实各项医疗质量和医疗安全核心制度，提升人员的质量管理和安全意识。

第二，推动社会办医院信息化发展。一方面，政府应加强对社会办医院的财政投入，弥补其信息化建设不足的问题；另一方面，应进一步增加全国医疗质量数据的可及性，以便医院对一些简要的数据进行比较和分析，更好地识别改进方向，从而推动医院在临床质量和患者服务上的持续改进，推动医院的精细化管理，切实起到质量数据方向性标杆性的指引作用。

第三，加强社会办医院外部质量监管。在监管模式上，需要注重政府监管与行业监管相结合，提升监管效果。国家需要加强对社会办医院的行政监管，把其质量管理纳入到整体国家质控体系，加强对社会办医院医疗质量信息的分析，对社会办医院和公立医院实行同质化管理。同时，政府及卫生行政部门应该将等级评审和职称评审交给第三方，吸纳社会办医院专家加入评审队伍，以保证其评价的公平性。

第四，推动社会办医专业人才的培养。对于专业型质控人员短缺问题，可以参考国外学科设置模式，即在获得一定的工作和基础经验后在进行管理学科的学习，改变职能科室医院需由临床人员补充的现状。另外，政府及卫生行政部门可以适当放宽社会办医院在限制类技术、新技术审批、人才职称晋升等方面的限制，提供更加优惠和便利的政策，帮助社会办医院留住相应的人才。再有，社会办医院也应重视对于自身医疗人才的系统培养，提高其业务水平。

最后，社会办医院作为公立医院的补充，应该明确自己的定位，积极做好高端化、专科化、个体化的医疗服务。另外，社会办医院机制也要灵活，要本着切实为患者解决问题的心态，力争用技术立足，提高临床疗效和医疗质量[10]，特别是哪些对患者真正重要的疗效指标，产生真正有价值的医疗服务，提升社会办医院的行业影响力和患者认可度，与公立医院一同形成全面推进健康中国建设的最大合力。