输精管吻合术手术的研究新进展

韦平

546100广西来宾市兴宾区妇幼保健院男性科

治疗输精管梗阻的根本措施是输精管吻合术，即在腹腔端与输精管近睾端之间形成无张力吻合，其具有防渗漏、通畅的特点[1]，分传统输精管吻合法和显微外科输精管吻合法两种。前者手术简单，容易掌握，但手术成功率较后者低[2]。20世纪80年代中国李顺强医生的无刀结扎技术使输精管结扎成为国际上普遍接受的一种男性避孕方法。但是，临床需要复通的患者也日益增多[3]，尤其是随着国家二孩政策的出台，符合二孩生育的结扎对象要求输精管复通增多，输精管吻合术以输精管结扎术后要求复通的人群为主体。目前，在我国基层医院，由于设备和技术的限制，大多采用传统输精管吻合术，条件好的医院才能采用显微外科输精管吻合术。现把近十几年来国内开展的输精管吻合手术新方法综述如下。

传统输精管吻合术(常规肉眼手术)

手术适应证：①输精管阻断后，因子女死亡或伤残、配偶死亡或离异而再婚者，要求再育者；或因长期非手术治疗不能治愈的附睾淤积症，输精管绝育术所致的久治无效的精神性功能障碍或神经症。同时符合计划生育的有关政策且持有相应的证明。②外伤或手术时意外输精管损伤需要复通者。③先天性输精管节段性闭塞或缺如，后天性输精管节段性炎性闭塞需复通者。

术前准备：①询问和检查有无前列腺炎等泌尿生殖系疾病，有无全身性严重疾病，有无出血问题。如有上述疾病，宜暂缓手术，并积极治疗。②涉及恢复生育者，宜行血清抗精子抗体检测；性激素测定，促卵泡生长激素(FSH)和睾酮必须正常。③术前谈话应向患者及家属介绍输精管吻合的相关知识，并征得患者同意及签字，同时做好思想工作；术前晚上沐浴，清洁外阴部及备皮[4]。

体位与麻醉：仰卧位，局部麻醉必要时加辅助药物。

手术方法与步骤：①在输精管结扎部位切开阴囊皮肤，长约2～3 cm。②游离结节并提出切口，包括结节上下端各1 cm，切除结节。③近睾端可见精液流出，远睾端用生理盐水灌注通畅无阻力。④用针头将尼龙线等支撑物导入输精管腔内，作为支架。⑤用5-0尼龙线行输精管全层间断缝合，其外用丝线做减张缝合。⑥缝合皮肤，支撑物于阴囊皮肤穿出。

改良传统输精管吻合术：⑴在常规手术的基础上笔者进行创新，采用一次性麻醉穿刺包(AS-E型硬膜外麻醉穿刺)中硬膜外麻醉导管不锈钢丝管芯，直径0.4 mm，剪取不锈钢钢丝5 cm，两端斜剪备用。手术操作方法①～③同常规法，④远睾端插入6号平头注射针，无阻力注入5 mL生理盐水且受术者有尿意，证实远睾端通畅，再注入硫酸庆大霉素2万U+地塞米松2.5 mg，取出平头针。⑤不锈钢钢丝从远睾端输精管0.5～1 cm穿入，从输精管前方管壁穿出，放平输精管近睾端；另一端轻轻插入输精管近睾端不锈钢钢丝0.5～1 cm后穿出输精管前方管壁。⑥分别于输精管6：00、12：00、3：00、9：00 处应用显微外科器械在直视下用8/0无创伤缝合丝线全层缝合输精管壁，观察吻合是否紧密，视情况考虑是否再加强1～2针，检查吻合口严密，无出血后轻轻抽出不锈钢丝，把输精管连同输精管结节还纳阴囊内，注射糜蛋白酶2 000 U+地塞米松2.5 mg+硫酸庆大霉素2万U。优点：输精管断端对位好，操作简单，应用药物消炎消肿。缺点：钢丝穿过输精管前壁留下创伤，可能有精液漏出形成精子肉芽肿[5]。⑵康颂东等报道使用显微器械在直视下进行输精管吻合，复通率达96.9%，妊娠率达81%[6]。⑶张萌报道应用双线悬吊法行输精管吻合术，复通率90.2%，复孕率80.6%[7]。⑷郭华等报道无支架二层法输精管吻合术。手术不同之处是修剪输精管两断端后以7-0无损伤线分别于两端12：00、6：00处开始无张力缝合，自一侧输精管深肌层进针，黏膜腔出针，然后自对侧输精管黏膜腔进针深肌层出针，勿打结，然后于输精管对侧同法缝合，两针同时打结，针距0.4～0.8 mm，使远近端输精管重合，两针孔保持一条直线，然后分别以这两针作为标志线，于输精管外膜和肌层以6-0无损伤线各缝合4针，保持缝线间彼此平行，勿全层缝合以避免成角畸形。术后常规消炎，免疫抑制剂治疗1周～1个月。复通率90.7%，复孕率74.41%。该术式手术步骤简洁，操作要点明确，手术复通率高，手术时间短[8]。

显微外科输精管吻合术

手术适应证与术前准备同传统输精管吻合术(常规肉眼手术)。

体位与麻醉：全身麻醉或连续硬膜外麻醉必要时加辅助药物，仰卧位。

手术方法与步骤：⑴改良单层吻合术如果输精管两端的大小差异不明显，全层吻合术可达到满意的效果：①如果可摸到以前输精管切断术的位置，可选择此位置作2～3 cm垂直切口；如果摸不到，可在腹股沟与阴囊连接处的下方作2～3 cm垂直切口，但应离开阴茎与阴囊连接处至少1 cm。注意：切开时应定好切口方向，以防术中发现输精管近端回缩后将切口延伸至腹股沟。暴露鞘膜外的输精管。②用Babcock钳抓住输精管瘢痕的上下方，随后将钳换成血管环，分离输精管和周围的黏膜组织，直至瘢痕的上下方显露正常的输精管组织，操作过程中应保留带有血管的输精管鞘膜。③清除输精管两断端周围的疏松组织，注意保护输精管壁上的血管；用双极电灼烧器止血。如果感觉输精管有张力，应充分游离两段输精管，直至能将两断端对接；在此过程中应使用血管钳或缝线固定两断端以防止回缩。将睾丸放回阴囊。用巾钳夹紧皮肤切口的两端，保持输精管位于切口外。在此过程中使用橡皮障可有助于缝合。④用带槽的神经钳固定输精管，用刀切断瘢痕的上下方；检查断端的正常白色黏膜环和肌肉层的一致性及出血情况，如果组织异常，需要切除更多的输精管，直至正常管腔出现。用消毒的载玻片触碰输精管近端或用Medicut套管收集近端液体，由外科医生或病理科医生在手术室内检查精子情况；如果没有精子存在，应挤压远端的附睾和输精管弯曲段收集液体进一步检查。⑤通过Medicut套管往输精管远端注射生理盐水，如果盐水流动无阻碍，说明管道保持通畅。另外，亦可以将一段2-0的单尼龙线插入输精管以证明管道通畅。将两断端放入输精管钳，在下方放置一块有颜色的胶布作为背景，如果有必要可在钳夹时使用薄海绵。将手术显微镜拉到手术台上方，显微镜可同时为主刀和助手提供相同的视野。⑥在缝合过程中应保持输精管位置固定。用1块三角形微试子擦干断端，用微标记笔在两断端各作4～6个点；为区别第1缝线，应将其缝得更靠近外周。将弯宝石钳或泪管探头插入近端(相对较小)管腔，撑开管腔并协助第1针通过。⑦行第1针全层缝合时，应使用9-0的尼龙缝线(带GS-16针头LE-100针头)斜行穿过输精管壁，从宝石钳两尖穿出；缝针连带的组织应该肌肉多，黏膜少。不时用水清洗术野，用微试子擦干断端以利于观察。⑧用宝石钳撑开远端输精管的管腔，将缝线继续穿过其管壁；打一个方结，保留较长的线尾做标记。⑨用相同的方法在离第1针18：00的位置缝第2针后打结，在9：00的位置缝第3针。在全层缝线之间的区于域可用8-0尼龙线缝1～2针以闭合肌肉层。⑩翻转输精管钳，检查管腔，确定先前的全层缝合线已正确地通过黏膜。然后缝第4针。因此，手术完成时全层缝合点应位于管腔的 12：00、3：00、6：00 及 9：00 处：亦可选择作6针全层缝合，在两针之间应用1针缝合肌肉层并止血，每针相隔600，而总共需12针。在全层缝线之间用8-0的尼龙线缝1～2针，入针深度应包括外膜和一半的肌肉层。用水冲洗伤口洗去残余的精子，用4-0的可吸收缝线缝合输精管外膜以支持吻合处。术后不必放置引流管，如果已放置可在第2天早晨拔除。用4-0的可吸收缝线连续缝合肉膜，间断缝合皮肤。用相同的方法处理对侧输精管。术后使用放有棉敷料的阴囊支持器，在患者恢复行走后可出院。⑵两层吻合术如果输精管远端远大于近端，或结扎部位在输精管卷曲部，则建议选用两层吻合术，虽然此种术式所用时间比全层长，但效果更好。①对输精管断端的准备同改良单层吻合术步骤①～⑤，并用稀释的亚甲蓝对黏膜进行染色。②用带LE-100锥行鱼钩针头的10-0聚丙烯缝线穿过近端输精管黏膜(如果已做微点标记，应选择在标记处进针)，然后在对应的标记处穿过远端管腔的黏膜，打5个结后剪断缝线。用10-0尼龙线缝第2针。亦可使用双臂缝线，最终缝针从内至外出来，这样可防止黏膜反转，简化操作。③翻转输精管钳，于黏膜处再缝2～3针。在最后一针打结前，用水冲洗术野。④用8-0尼龙缝线缝合肌肉层，应选两黏膜缝线之间的肌肉层下针，总共需8～12针。在缝合过程中需要打结，这样可使随后的缝线入针更准确。翻转输精管缝合对侧。缝合输精管外膜周围组织以支持吻合处后，如前所述闭合伤口。⑶精微点定位输精管吻合术：①对输精管断端的准备同改良单层吻合术步骤①～⑤，保护断端，用微标记笔吻合的位置，总共6个点分别标记在12：00、2：00、4：00、6：00、8：00和10：00钟位置。②吻合时，首先缝合黏膜层，用带鱼钩状锥行针的双针单丝尼龙线(10-0)以内进外出的方式进行缝合，缝合肌层用8-12针9-0单丝尼龙线，避免进针过深而穿透黏膜层。③用6-0单丝尼龙线6-8针间断缝合关闭鞘膜层。④术中若见少许精液流出，可行显微镜检查精子，必要时取出精液冷冻保存。⑤关闭皮下及皮肤切口：2014年10月第二军医大学附属长海医院泌尿外科高旭等首次报道探讨机器人辅助下输精管-输精管吻合术(R AVV)及机器人辅助下输精管-附睾管吻合术(R AVE)的可行性及手术技巧。

手术方法：⑴患者体位取仰卧位，进行全身麻醉。暴露阴囊，留置尿管，消毒铺单。⑵手术步骤：①按标准显微外科手术方式，取阴囊上位横切口，将附睾和两侧断端输精管取出皮肤切口外。充分游离输精管远端(远离睾丸侧)，保证与附睾端或输精管近端接触时呈无张力状态。用显微刀片小心地切断输精管，将套管针(黄色-0.7 mm×19 mm-24G)置入远端输精管管腔，注入1：10稀释的美兰溶液10 mL。②将近侧输精管管腔内流出的分泌物用载玻片收集，在手术室内用显微镜观察载玻片上的分泌物，如果显微镜下挤出黏稠样分泌物或未发现精子，则进行RAVE。③在无张力条件下靠近输精管两断端，缝合固定输精管两侧断端的包膜采用3-0可吸收线。机器人系统定位准确后进行RAVV。先行左侧输精管-输精管吻合术，在患者右侧放置机器人手术系统。左侧和右侧机械臂分别置入显微整形镊，安装0°腹腔镜在摄像臂上，在第4号机械臂置入显微Potts剪。将输精管两侧断端放置在0.5～1 cm宽的烟卷引流管上，用装有18号血管留置针头的10 mL注射器，抽取生理盐水适量，由助手用于冲洗手术视野，再用海绵棒吸干术野。为形成明显的色差，置入烟卷引流管1根，置于术野正中做背景，将双侧输精管断端置于烟卷引流管上，便于术中辨认。助手可直接将缝线递入术野，缝针一般采用10-0和9-0带线缝合针。右侧机械臂抓取丝线，左侧和右侧机械臂持10-0带线缝合针用于缝合。3根10-0带双针头的锦纶丝线用于缝合输精管前壁黏膜，黏膜层共缝合6针。将9-0锦纶单丝线截成5 cm长左右，准备6～8根，加固缝合输精管肌层6-8针。取出烟卷引流管，输精管放回到阴囊腔中。④右侧输精管-输精管吻合术采用同样的操作方法，将机器人智能系统放在患者左侧。⑤缝合内膜层采用3-0可吸收缝线连续，连续缝合皮肤采用4-0可吸收线，覆盖切口采用无菌敷料，加压包扎并加用冰袋压迫阴囊部，患者送入苏醒室[9]。

术中要点与注意事项

确保吻合术成功的基本要素：①精确的黏膜和黏膜对位；②微创技术；③无张力的吻合；④防损渗漏的吻合；⑤吻合部位的组织健康和血供良好；⑥良好的显微外科训练[10]。

术后处理

术后阴囊上面置冰袋12 h，穿贴身短内裤至少2周。

应用抗生素预防感染。

术后5 d内每晚服己烯雌酚3 mg，以控制性欲冲动[11]。

如放置引流，于术后24～48 h拔除；棉敷料3 d内可取出，但支持器必须3周，在此期间患者应避免性生活和重体力工作；如阴囊皮肤使用不可吸收缝线，应于术后5～7 d拆除。

术后1、3、6、9、12个月复查精液常规，大多数患者术后4周精液中可检测到精子。如果精子存在，但活力很差，应检查抗精子抗体。如果患者12个月没有检测到精子，则视为未成功。可考虑再次手术或精液回收及IVF-ICSC[12]。

并发症及防治

出血切口：出血或阴囊内少量出血可静脉或肌肉给予止血剂，加压托起阴囊即可止血；大量出血经上述处理不能制止者需拆开阴囊缝线暴露止血；要求术者操作仔细、止血彻底。

感染：加强抗感染治疗，防止影响吻合口通畅。

吻合失败：输精管吻合术后1年，经多次精液检查均未发现精子，则视为复通未成功。1年后必要时可考虑再次吻合，特别是首选显微外科吻合[13]。

展望

显微外科输精管吻合技术为男性不育的治疗开辟了新窗口，使用外科生物材料(人羊膜)，已经广泛使用于眼科手术中包裹吻合口以减少缝合，防止瘢痕，控制炎症，促进愈合，缩短手术时间并且加强防漏效果。结果表明，应用生物材料(人羊膜)包裹的方法，精子囊肿的发生也显著下降。目前，这种生物材料在泌尿男科的应用尚处于试验阶段，相信在不久的将来，将会更广泛地应用于临床[14]。

人造血管代替治疗输精管梗阻也是一种好办法。

本文简述了近十几年来文献报道的几种传统输精管吻合术的改良，并对显微外科输精管吻合术进行了详述，尤其是机器人手术，并对未来可能发展方向提出了初步见解，以供读者参考。