关节镜下关节囊修补术治疗复发性肩关节前脱位合并HAGL损伤的临床疗效

张海龙 朱以明 鲁谊 李奉龙 姜春岩

北京积水潭医院运动医学科（北京 100035）

复发性肩关节前脱位是一种临床常见的疾病，受困扰人群多以年轻人为主。目前已有多项研究对复发性肩关节前脱位的病理机制及相应的治疗方法进行了深入分析，目前认为肩盂骨性损伤（bony Bankart lesion）及肩盂前方盂唇损伤（Bankart lesion）是复发性肩关节前脱位重要的病理表现[1，2]。以此为依据设计的关节镜下肩盂前方关节囊及盂唇修补术也取得了满意的临床结果[3，4]。

然而近些年来，多篇个案报道及少数病例系列研究发现，少数复发性肩关节前脱位的患者在关节镜下缺乏肩盂骨性损伤或肩盂前方盂唇损伤的病理表现，取而代之的是盂肱关节下韧带自肱骨附着点的撕脱（humeral avulsion of glenohumeral ligament，HAGL）损伤，并以此发展了关节镜下关节囊修补术[5，6]。本研究对我院手术治疗的复发性肩关节前脱位合并HAGL损伤的病例进行总结，并通过对接受该手术方法治疗的患者进行随访，了解其发病率以及术后患者肩关节功能及稳定性的恢复。

1 对象与方法

1.1 病例入选标准

入选标准：（1）诊断为单方向性复发性肩关节前脱位的患者;（2）术前三维CT检查，依据Sugaya评估标准，肩盂骨性缺损＜20%;（3）关节镜下探查发现HAGL损伤；（4）随访超过12个月。排除标准：（1）肩关节多方向性不稳定（MDI）患者；（2）肩关节不稳定手术修复后复发患者；（3）合并巨大肩袖撕裂患者；（4）合并血管神经损伤患者。

1.2 一般资料

我院自2002年10月至2017年10月间共收治复发性肩关节前脱位患者1503例，合并HAGL损伤患者12例，HAGL损伤发病率为0.8%。其中符合研究入选标准的9例，均为术中确诊，其中1例为同时合并Bankart损伤及HAGL损伤的双极病变（bipolar lesion）。男性7人，女性2人，手术时平均年龄36.6岁（19.0～70.0岁），平均术前脱位次数10次（1～50次），其中左肩2例，右肩7例。平均随访时间24.2个月（12～120个月）。

1.3 评估方法

入选患者在术前均提供初次脱位年龄及脱位次数等信息，对患者进行体格检查并记录患肢肩关节主动前屈角度、体侧外旋角度及体侧内旋所达的脊柱节段。对所有入选患者均填写美国肩肘外科协会评分（American Shoulder & Elbow Surgeons’ score，ASES）、Constant-Murley评分和Rowe评分表。

1.4 手术方法

关节镜下关节囊修补术采用全身麻醉，取沙滩椅体位。建立肩关节后方软点入路，肩胛下肌上缘的前方入路及冈上肌前缘的前上入路，关节镜于前上入路对盂肱关节进行全面探查和评估，可发现位于前方的HAGL损伤及关节囊自肱骨止点撕裂后显露的肩胛下肌（图1）。

图1 HAGL损伤及显露的肩胛下肌

建立肩关节前方5点入路（图2），确定置钉与肱骨小结节的最佳角度后置入锚钉，通过过线操作将盂肱关节下韧带重新修补至其肱骨的止点（图3）。如同时存在前下盂唇损伤则同时进行Bankart修补术；如存在显著Hill-Sachs损伤，则同时进行Remplissage术。

图2 肩关节前下方5点入路（标记笔所指）

1.5 康复计划

术后肩关节使用颈腕吊带制动6周，之后可摘掉吊带在理疗师指导下开始患肢辅助主动活动度练习及日常生活。术后3个月内过度外展外旋练习，之后开始进行终末牵拉练习及渐进抗阻练习。术后8～10个月可恢复进行接触性及过头位的体育项目。

图3 HAGL修补术后

1.6 术后随访

患者在术后6周、3个月、6个月及1年返回门诊进行随访，之后每年返回门诊随访1次。术后早期随访着重检查患者肩关节活动度及肌力恢复情况，并根据其康复进度进一步指导其功能锻炼。术后1年随访时进行体格检查并使用术前评分系统再次给予评定。此后每年随访均重复术后1年随访内容。

1.7 统计学方法

采用SPSS17.0软件（IBM，Rochester，MN）进行统计学分析，对手术前后患侧肩关节前屈角度、体侧外旋角度、内旋所达脊柱节段、肩关节ASES评分，Constant-Murley评分及Rowe评分采用配对资料秩和检验以分析其手术前后的差异，以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术前肩关节恐惧试验均为阳性，患肢肩关节主动活动度为前屈146.1±43.3°，体侧外旋53.9± 8.6°，内旋达T12（T7～LS）；肩关节ASES评分 76.8± 21.9，Constant-Murley评分81.2 ± 15.8，Rowe评分39.4±6.3。术后所有患者在随访期间内未出现肩关节脱位或不稳定，患者肩关节恐惧试验均为阴性。术后 末次随访患肢肩关节主动前屈163.2±13.2°，体侧外旋 58.9 ± 3.3°，内旋达T12（T7～L3），与术前相比差异均无统计学意义（表1）；ASES评分91.4±7.4，Constant-Murley评分 91.6±7.5，Rowe评分94.4±8.1，均较术前显著改善（P＜0.05）。

表1 患者术前及术后末次随访时肩关节活动度及功能评分

3 讨论

复发性肩关节前脱位是临床常见疾病，病理表现多为肩盂侧的Bankart损伤，而发生于肱骨侧的HAGL损伤则相对少见。目前已有的报道认为HAGL损伤在需手术治疗的复发性肩关节脱位病人群体中发病率为1～9%，且关节镜下关节囊修补术在此类疾病中取得满意的疗效[5，7]。研究中HAGL损伤占我院手术治疗的复发性肩关节脱位病人群体的0.8%。入选的9例患者均采用关节镜下关节囊修补术，术后随访结果满意。

盂肱关节下韧带包括前束和后束，对于维持肩关节外展外旋位置时的稳定性尤为重要[8-10]。复发性肩关节前脱位时常见的病理表现为盂唇损伤，以此发展的Bankart修补术并取得了很好的临床疗效。Nicola首次报道了复发性肩关节前脱位合并HAGL损伤，并进一步完善了该分类系统，指出复发性肩关节前脱位累及盂肱下韧带损伤可能会出现3种病理类型：盂唇损伤、盂肱下韧带实质部撕裂、HAGL损伤。术前充分的分析及术中全面的探查有助于准确判断其具体的病理类型，并采取相应的手术策略[7，12]。部分患者可能同时存在2处或2处以上的病理改变，如果没有全面分析而仅行Bankart修补，可能会导致术后脱位的再次出现[13，14]。

准确的诊断是治疗HAGL损伤的先决条件。HAGL损伤缺乏有效敏感的体征，且文献报道放射学方法对于明确诊断的可靠性各异。少数情况下X线可发现盂肱下韧带自肱骨近端出现的撕脱骨折，被称为骨性HAGL损伤[9]。而大部分的情况需要使用肩关节核磁造影（magnetic resonance arthrography，MRA）辅助诊断。MR造影后由于盂肱下韧带撕裂导致造影剂外溢，在T2像斜冠状位中于肩盂下方及肱骨近端附近出现的“J”形征提示HAGL损伤[15，16]。

虽然目前放射学技术对HAGL损伤的术前诊断提供了帮助，但仍需要在关节镜下仔细探查后才能作出最终诊断。对于复发性肩关节脱位的病人，临床常把重点聚焦于肩盂前下方的盂唇损伤和肱骨近端后上方的Hill-Sachs损伤，肱骨头的阻挡给HAGL损伤的诊断带来了一定的障碍，因此我们需要强调术中在盂肱关节内仔细探查的重要性[17]，需交替使用后方入路及前上入路对盂肱下韧带肱骨侧的止点进行观察，可以避免遗漏HAGL 损伤[18，19]。

HAGL损伤代表了复发性肩关节前脱位中除Bankart损伤外的另一种病理类型，然而在临床中还有极少数病人表现为Bankart损伤合并HAGL损伤，称之为双极损伤（bipolar lesion）或盂肱下韧带漂浮（floating IGHL）[2]。肩关节前脱位引起盂肱下韧带自肩盂止点及肱骨止点处撕裂，导致肩关节不稳定。该类损伤十分罕见，国际上只有少数报道[2，20]。在处理此类疾病时产生的思考是对盂肱下韧带肩盂侧及肱骨侧两处止点的修补是否会导致对关节囊的过度紧缩，以及手术修复后关节囊紧张度与术后患者肩关节活动度之间的关系尚无统一结论。在本研究中仅有1例患者为Bankart损伤合并HAGL损伤，术中先行HAGL损伤修复后再行Bankart损伤修复，术后随访该患者各方向活动度均恢复术前水平。但由于其极低的发病率，目前尚缺少针对上述问题的大规模临床病例总结。

关节镜下关节囊修补术需要较高的手术技巧，术中除常规后方、前方及前上入路外，常常还需要前下方偏内侧的5点入路（图2）。为达到良好的锚钉置入角度，术中需使用穿刺针经5点入路指向肱骨小结节下缘以定位最佳的置钉位置。置钉时手柄的末端常常会位于患者下颌附近，因此术前合理的体位摆放尤其是头颈部的固定位置对手术的顺利操作至关重要[21]。

4 结论

HAGL损伤是复发性肩关节前脱位患者中较为罕见的损伤类型，我院复发性肩关节前脱位患者中HAGL损伤的发病率为0.8%。术中常规化以及全面系统的镜检是避免漏诊的关键，关节镜下关节囊修补术是治疗肩关节前脱位合并HAGL损伤患者的一种有效治疗方式。