足球运动员腘绳肌损伤研究进展

周林 章岚

山东体育学院研究生教育学院（山东济南 250102）

腘绳肌损伤是足球运动中最常见的肌肉损伤之一，占所有与足球运动相关肌肉损伤的37%[1，2]，占所有足球运动损伤的12%～16%[1，3，4]。足球运动员重返赛场后腘绳肌损伤的复发率高，前两个月的复发率为16%～22%[1，3-5]，1年内的复发率为25%～33%[6]。腘绳肌损伤通常需要进行长期、全面的康复治疗，这将导致运动员在相当长的一段时期内无法重返赛场。已有研究显示，在职业足球运动员中，由腘绳肌损伤导致运动员缺席比赛和训练的天数为14～18天，平均缺席3场比赛[6]。因此，如何有效降低足球运动员腘绳肌损伤的发生率，维护运动员的健康值得关注。本文根据现有证据对国内外足球运动员腘绳肌损伤的危险因素、发病机制、临床评估、康复和预防策略等进行综述，为有效预防和治疗足球运动员腘绳肌损伤提供科学依据。

1 文献检索

本文采用计算机网络数据库文献资料收集法，对中国知网（CNKI）、万方数据库、PubMed、CINAHL、SPORTDiscus、Cochrane Library、Web of Science 、EMBASE等8个数据库进行检索，检索词使用医学主题词（MeSH）腘绳肌（hamstring muscles）和腘绳肌肌腱（hamstring tendons），副主题词（Subheadings）解剖和组织学（anatomy and histology）、异常情况（abnormalities）、诊断（diagnosis）、影像学诊断（diagnostic imaging）、药物效应（drug effects）、损伤（injuries）、病理学（pathology）、生理学（physiology）、病理生理学（physiopathology）、外科手术（surgery）、治疗（therapy），结合关键词腘绳肌损伤（hamstring injury/injuries）、腘绳肌拉伤（hamstring strain injury/injuries）、足球运动员（soccer/football players）。检索年限自2000年1月1日至2018年3月1日，共检索到文献177篇，纳入其中的随机对照研究、队列研究、高质量的系统评价和meta分析，剔除重复研究、单一的案例分析和非足球运动员的腘绳肌损伤研究，通过筛选，最终纳入符合条件的文献49篇。

2 足球运动员腘绳肌损伤的危险因素

目前已证实的与足球运动员腘绳肌损伤或重复损伤相关的危险因素（见表1）包括球员年龄、种族、腘绳肌损伤（Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度）史、MRI所示的大面积肌肉损伤、柔韧性差、腘绳肌离心力量差、股四头肌峰值力矩大、前交叉韧带（anterior cruciate ligaments，ACL）重建、耻骨炎、对抗激烈的高水平比赛、赛程后期疲劳、膝关节前后侧肌力不平衡[5-14]。其余的一些危险因素，如，场上位置、核心力量的稳定性差、骨盆与躯干肌肉协调性不足以及腓肠肌拉伤史等，由于结果不确定、样本量太小或者报道其影响的文献太少而需要进一步研究[15]。

表1 足球运动员腘绳肌损伤的危险因素

3 足球运动员腘绳肌损伤机制

足球运动员腘绳肌损伤机制（见表2）主要与快速奔跑和髋关节、膝关节的过度活动有关[16-19]。Opar和Heiderscheit等[16，17]研究显示，腘绳肌的最大伸展和力量发生在快速冲刺阶段，尤其时在摆动相的末期，腘绳肌离心收缩来限制膝关节的过度伸展并降低其伸展的速度，同时从减速的肢体中吸收能量为脚触地做准备，其力量随着冲刺速度的增加而显著增加，此时容易导致损伤[20]。Schuermans等[4]研究发现，足球运动员快速奔跑时整个摆动阶段，股二头肌首先被激活，而在摆动相末期半腱肌发挥主导作用，这可能会使股二头肌比半腱肌、半膜肌更容易损伤。除此之外，在快速高踢腿的活动中（如，射门），髋关节屈曲同时快速伸展膝关节，腘绳肌被过度拉伸，此时最容易发生损伤的是半膜肌及其近端肌腱[18]。

表2 足球运动员腘绳肌损伤机制[4，16-20]

4 足球运动员腘绳肌损伤的临床检查及鉴别诊断

根据腘绳肌损伤机制和突发症状进行临床检查，其目的是确定损伤的具体位置和严重程度（见表3）。腘绳肌损伤的临床检查包括受累部位的视诊、触诊、被动牵伸、抗阻试验；髋关节和腰椎的检查；以及下肢的神经系统检查和神经张力试验，如降落试验（slump test）[5]。

表3 足球运动员腘绳肌损伤程度的分级[21，22]

足球运动员腘绳肌损伤的鉴别诊断应该考虑所有能够导致大腿后侧疼痛的因素，如腘绳肌近端肌腱病（见表4）、坐骨结节撕脱性骨折、应力性骨折、内收肌肌肉拉伤，以及来自腰椎疾患、髋关节疾患、骶髂关节疾患、坐骨结节滑囊炎等能导致相似症状的所有疾病[23，24]。

表4 足球运动员腘绳肌急性损伤和近端肌腱病的鉴别诊断[5，25]

5 足球运动员腘绳肌损伤的康复

足球运动员腘绳肌损伤后的主要康复目标是回到伤前的运动竞技水平并将复发的风险降到最低[26，27]。Heiderschei等[17]研究表明，在制定康复治疗计划时要充分考虑到腘绳肌损伤和重复损伤的主要危险因素，如腘绳肌离心力量差、柔韧性差、运动控制差以及伤后生物力学和运动模式的适应性改变等。随着肌肉重塑理论的引入，人们越来越重视腘绳肌的离心力量训练，腘绳肌屈曲力量强化训练（the Yo-yo hamstring curl exercise）和北欧腘绳肌训练（Nordic hamstring exercise，NHE）都可用来加强腘绳肌的离心力量[28]。Orchard等[29]的研究表明，腰骶部肌肉在运动中能够优化腘绳肌的功能，因此腘绳肌损伤后，除了强化腘绳肌的离心力量之外，还应关注腰骶部肌肉的神经肌肉控制训练，如进阶性灵敏训练和躯干稳定性训练（progressive agility and trunk stabilization，PATS）。Sherry等[30]研究显示，与肌肉牵伸和力量强化训练（progressive stretching and strengthening，STST）相比，PATS训练更能显著降低急性腘绳肌损伤的复发率。另外也有研究表明[18，31，32]，有3种类型的肌肉损伤会导致运动员需要更长的恢复期：（1）涉及腘绳肌近端自由肌腱的损伤；（2）腘绳肌起点坐骨结节周围组织的损伤；（3）肌肉受损区域的长度和横截面积大。

5.1 足球运动员腘绳肌损伤的非手术治疗（保守治疗）

腘绳肌损伤后治疗方案的选择通常是根据患者的具体状况和损伤时间而定的，常用的治疗措施有物理因子治疗（如超声波疗法、激光、冲击波等）、神经肌肉控制训练、离心力量训练、柔韧性训练、神经松动术以及按摩疗法等[17]。根据目前文献上提供的最佳证据，腘绳肌Ⅰ度、Ⅱ度急性损伤的康复指南分为3个阶段（见表5），每个阶段都有具体的康复目标、循序渐进的分级治疗策略以及重返赛场的判断标准。值得注意的是，急性的腘绳肌损伤处理，早期应该遵循“RICE”原则，有关非甾体类抗炎药（NSAIDs）、皮质类固醇注射、富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）注射也有报道使用，但存在很大争议，仍需进一步研究[5]。近端腘绳肌肌腱病康复措施主要包括离心训练、肌肉软组织的松解和激活、冲击波疗法、皮质类固醇注射以及富血小板血浆注射，其中NSAIDs、皮质类固醇注射、富血小板血浆注射等使用存在争议，目前尚缺乏充足的证据支持，暂不推荐[5]。

表5 腘绳肌Ⅰ度、Ⅱ度损伤的康复指南[17]

5.2 足球运动员腘绳肌损伤的手术治疗

足球运动员腘绳肌近端肌腱的完全撕裂是一种比较罕见的运动损伤，主要在年轻的运动员中发病，约占腘绳肌所有损伤的10%[33-35]。腘绳肌近端3根肌腱全部完全断裂通常被认为是进行外科修复的一个主要手术指征。腘绳肌完全断裂后，肌肉会出现回缩，手术修复难度大，因此目前大多采用的是自身对侧的半腱肌和股薄肌对其进行重建[36]，且早期的外科手术效果较好[37]。另外，McCall等[38]认为，珀斯肌腱评估工具（the Perth hamstring assessment tool，PHAT）对腘绳肌近端肌腱损伤患者术前功能障碍和术后恢复情况的评估显示出高度的内部一致性（Cronbach's alpha=0.80）和高重复性（ICC=0.84），以及对变化的高度敏感性，推荐临床使用。迄今为止，几乎没有研究对手术结果进行前瞻性评估，因此本文也是回顾性研究腘绳肌肌腱手术的结果。

6 足球运动员腘绳肌损伤的预防策略

足球运动员的腘绳肌损伤大多发生在快速冲刺、踢球和突然加速阶段，运动员受伤后通常需要一段比较长的康复期，这也会给球队或个人带来不同程度的损失，因此制定科学合理的预防策略非常必要[39]。腘绳肌损伤预防策略（见表6）的制定，要充分考虑到与腘绳肌损伤相关的、可改变的多种危险因素。根据现有证据，腘绳肌损伤的预防性训练主要包括核心力量训练、平衡功能/本体感觉训练、柔韧性训练、离心力量训练、腰骶部和下肢的神经肌肉控制训练等[17，22]。最近的一项调查研究[40]显示，腘绳肌力量组合训练被评为最重要的肌肉锻炼类型，在实际训练中，使用肌肉多种收缩类型的组合训练更能反映预防策略的多样性。值得注意的是，在加强腘绳肌离心力量训练时，以不同的动作模式激活腘绳肌存在很大差异，例如，俯卧位伸髋练习主要激活的是股二头肌的长头，北欧腘绳肌练习（NHE）优先激活的是半腱肌[41，42]。

表6 腘绳肌损伤预防策略

7 总结

足球运动员腘绳肌损伤有多种潜在危险因素，其中已经被证实的可更改的危险因素包括腘绳肌肌力差、疲劳、膝关节屈伸肌力不平衡、躯干和腰骶部神经肌肉控制差以及柔韧性差等。在高速冲刺阶段肌肉被过度牵伸的情况下可能发生急性腘绳肌拉伤，而对于患有慢性腘绳肌近端肌腱炎的运动员来说，通常不会报告有特定的动作会诱发疼痛，而是会描述大腿后侧疼痛渐进性增加。由于与腘绳肌损伤相关的危险因素较多，因此，系统地记录患者的病史和全面的体格检查对损伤诊断、康复策略的制定和判断预后很有帮助。MRI和超声波技术能对腘绳肌损伤的位置、程度和范围进行有效检测，但不能判断预后和预测复发。腘绳肌的离心力量训练、腰骶部神经肌肉控制训练、柔韧性训练、平衡及本体感觉训练是为了减少运动员腘绳肌损伤和重复损伤的风险。针对上述运动功能训练，目前尚缺乏科学充足的证据予以证明，未来还需要大量的前瞻性研究去评估目前康复计划的有效性，确定不同年龄段、不同水平的足球运动员回归赛场的判断标准，预测损伤和重复损伤的危险因素以及制定有效的预防策略。