治疗成年人重度习惯性髌骨脱位的新方法：以胫骨结节近端移位术为核心的“四合一”联合手术

宋关阳 张辉 冯华

北京积水潭医院运动损伤科（北京 100035）

长期以来，习惯性髌骨脱位（habitual patellar dislocation，HPD）一直被认为是运动医学领域的罕见病，其定义为膝关节每次屈膝时发生髌骨脱位，完全伸直时复位。如果手法强行限制髌骨脱位，则膝关节屈曲会受限。其发病机制为股四头肌的短缩[1-3]。既往文献认为，导致HPD的病理学原因主要包括股四头肌挛缩、外侧结构纤维化挛缩、股骨滑车发育不良、胫骨结节外偏、膝外翻以及低位髌骨等[4-6]。

有关HPD的治疗方法，目前学术界缺乏统一的手术流程，且既往研究大多集中于儿童HPD的手术方案上面，鲜有针对成年人HPD的相关研究。由于成年人HPD通常合并较为严重的股四头肌挛缩，延长伸膝装置应成为治疗的核心环节。然而，股四头肌延长手术容易导致术后关节黏连，笔者认为，行胫骨结节近端移位术既可以有效地延长伸膝装置，同时也可以进行坚强的固定，从而保证术后早期功能锻炼。

本研究拟采用以胫骨结节近端移位术为核心的“四合一”联合术式治疗成年人重度HPD。该“四合一”联合术式包括胫骨结节近端移位术、外侧结构广泛松解术、胫骨结节内移术以及内侧髌骨股骨韧带（medial patellofemoral ligament，MPFL）重建术。本研究假设该“四合一”联合术式可以有效治疗成年人重度HPD，短期临床疗效满意。

1 资料与方法

1.1 病例基本资料

本研究回顾性分析了2014年1月至2016年5月在我院收治的43例（共47个膝关节）HPD患者的病例资料。

入选标准包括：1）重度HPD（髌骨脱位时屈膝角度需小于30度）；2）接受以胫骨结节近端移位术为核心的“四合一”联合手术；3）随访时间不短于24个月。

排除标准包括：1）骨骺未闭；2）翻修病例；3）合并严重下肢力线发育不良（大于10度膝外翻）；4）多发关节松弛症（Beighton评分大于5分）；5）股骨滑车严重发育不良并接受滑车成形术。

最终有11例（11个膝关节）患者入选，其中包括6例男性、5例女性。平均年龄29.5岁（15至46岁），平均随访时间34.9个月（25至46个月）。本研究经过北京积水潭医院伦理委员会同意，入选的所有患者均签署知情同意书（表1）。

表1 入选患者基本资料

1.2 体格检查

手术前，所有患者均在麻醉下行膝关节全屈伸范围时的髌骨轨迹评估，由术者记录髌骨脱位时的屈膝角度。此外，术者通过髌骨外推恐惧试验进一步确认HPD诊断。术后末次随访时，再次在麻醉下行膝关节全屈伸范围时的髌骨轨迹评估。

1.3 影像学测量

本研究中，对所有患者均在术前及末次随访时进行影像学评估。影像学评估主要包括：膝关节标准正侧位X光片，伸膝位膝关节（computed tomography，CT）扫描。本研究采用Caton-Deschamps指数测量髌骨高度，并采用Wiberg及Baumgartl分型评估髌骨形态。此外，采用适合角及外侧髌股角评估轴位下髌股关节对位关系。

1.4 主观评分

本研究采用Kujala评分对比术前及术后末次随访时患者的膝关节主观功能感受[7]。

1.5 手术技术

患者取平卧位，自髌骨上方约5 cm至髌骨下方约10 cm做膝关节前正中切口，分别暴露股四头肌及胫骨结节（图1）。在完成每一步手术后，评估膝关节完全屈伸范围内的髌骨轨迹。

图1 膝关节前方纵行切口暴露髌骨，可见髌骨已经脱位（黑色圆圈+黑色箭头）

外侧结构广泛松解术：分别松解髂胫束与髌骨外侧的异常纤维连接以及股外侧肌于髌骨外上方的止点。首先用手指触摸髌腱外缘，并于此处开窗，然后沿此处自髌骨外缘向上进行松解。接下来，显露股外侧肌的髌骨止点，辨认股外侧肌与股中间肌和股直肌的间隙。将股外侧肌腱于髌骨止点近侧1 cm处横向切断，沿肌间隙将股外侧肌腱与股直肌纵行劈开。切口成“L”型（图2）。此时再次检查髌骨轨迹及脱位情况，如仍有残存脱位，则进行下一步手术。

图2 股外侧肌“L”形延长切口情况示意图

胫骨结节近端移位术：仔细分离周围软组织，暴露胫骨结节和髌腱止点。使用骨刀和摆锯将胫骨结节从髌腱止点处连同髌腱游离下一长方形骨块，大小为：4 cm长，2 cm宽、1 cm厚。将游离的胫骨结节骨块向近端移位，用两枚克氏针做临时固定。检查髌骨轨迹，如果屈膝时仍然残存脱位，则需要进一步向近端移位，直至全关节活动范围内没有残存脱位。通常情况下，初始移位距离为10 mm，根据髌骨轨迹的检查结果，决定是否追加移位，最终利用2至3枚皮质骨螺钉固定胫骨结节骨块于骨槽当中。整个手术过程均在C型臂透视下完成（图3）。

图3 胫骨结节近端移位术手术过程示意图

胫骨结节内移术：手术方法与胫骨结节近端移位术相似。对于术前CT下测量胫骨结节-股骨滑车间距（tibial tubercle-trochlear groove distance，TT-TG）大于15 mm的患者，在行胫骨结节近端移位术过程中，会同时行胫骨结节内移截骨术，旨在使TT-TG小于10 mm。

MPFL重建术：移植物采用自体半腱肌腱。股骨隧道定点参考Schöttle法。采用可吸收挤压螺钉固定。髌骨侧采用两枚带线锚钉进行固定，分别固定在髌骨赤道点和中上1/3点。

1.6 术后康复方案

术后即刻利用膝关节铰链支具将患肢维持在伸直位。术后第二天起开始行被动屈伸活动及股四头肌等张收缩训练。术后4周时被动屈膝达到90°，术后8周时恢复正常。术后4周内免负重，术后4至8周时部分负重，术后8周时完全负重。术后3个月可以开始慢跑，术后6个月时可行中等强度体育活动。

1.7 统计学分析

本研究采用配对t检验确定术前术后各项指标变化是否具有统计学意义，包括适合角、外侧髌骨角、Caton-Deschamps指数、TT-TG以及Kujala评分，显著性水平为P＜0.05。所有的统计学分析均由专业的统计学专家完成，使用SPSS18.0软件包（SPSS，Chicago，Ill）。

2 结果

入选的11名患者术前均存在HPD病史，且所有患者均否认创伤所致髌骨脱位病史。术前髌骨脱位时平均屈膝角度为25°（10°～30°）。术中发现髌骨外侧支持带及外上方瘢痕组织张力过大，均予以松解。经过“四合一”手术后，所有患者均未再出现髌骨脱位，且所有患者从术后即刻至最终随访阶段均未再出现任何并发症。

影像学测量方面，适合角由术前73.4°±17.0°改善至术后-7.1°± 5.8°（P＜0.01）。外侧髌股角由术前-65.6°± 9.4°改善至术后6.1°± 2.7°，术后与术前差异均有统计学意义（P＜0.01）。Caton-Deschamps指数自术前0.94±0.09提升至术后1.18±0.12（P＜0.05）。TT-TG由术前22.09±1.97降至术后9.18±1.08（表2）。

表2 术前术后影像学测量结果对比

主观评分方面，Kujala评分由术前平均42.9分改善至术后平均95.2分，术后与术前差异具有统计学意义（P＜0.05）。所有患者均能正常行走。11位患者当中，有10位患者能够完成跑步任务，有1例患者主诉极度屈膝时膝前痛，该患者术中证实存在较为严重的髌股关节软骨退变。除此之外，所有患者均无其他不适主诉（表3）。

表3 Kujala评分术前术后对比

（续表3）

3 讨论

本研究最重要的发现是：对于成年人重度HPD患者，采用以胫骨结节近端移位术为核心的“四合一”联合术式可以使患者获得满意的短期临床疗效。

根据既往文献报道，HPD多见于儿童。该病多由于早期多次肌肉注射导致的股外侧肌纤维化，以及股四头肌纤维化或内侧结构松弛[8-10]。因此，既往关于如何治疗儿童HPD的研究主要集中在软组织结构的重排上面。Bergman等[3]曾报道通过伸膝装置延长合并外侧结构广泛松解术成功治疗35例儿童HPD。之后Gao等[5]也利用相同术式治疗儿童HPD，最终患者的满意率高达87.8%。长期以来，学术界公认的治疗儿童HPD的原则是：伸膝装置延长辅助外侧结构松解术。

目前尚缺乏相关研究阐述成年人HPD的治疗方法。根据仅有的两篇文献，Matsushita等[10]曾报道2例成功利用MPFL重建术合并外侧结构松解术治疗成年人HPD的个案报道，Shen等[11]曾报道利用近端重排合并远端重排手术成功治疗13例成年人HPD的病例随访研究。然而，对于成年人而言，其伸膝装置挛缩程度通常比儿童严重，需要行伸膝装置延长术。但笔者认为，与儿童相比，对于成年人，通过软组织手术延长伸膝装置可能存在术后早期伸膝力弱甚至伸膝装置挛缩再发的风险。此外，术后血肿、伤口愈合不良也是该类手术的常见并发症[2，3]。此时若能通过胫骨结节近端移位这种“骨性手术”延长伸膝装置，既能让患者进行早期功能锻炼，同时还能有效预防术后伸膝装置挛缩再发。

然而，胫骨结节近端移位术导致的最大潜在问题就是术后高位髌骨。根据本研究最终的影像学测量结果，部分患者已经可以诊断为术后高位髌骨。然而，通过术后积极的功能锻炼，所有患者最终均没有伸膝力量弱的表现，且所有患者均能够回归正常生活。此外，术中在调整胫骨结节高度时，可以利用C型臂随时监测髌骨高度，并适时对其进行微调，从而做到万无一失。

正如文中所述，本研究中确定挛缩程度是在术中进行的。目前，学术界并没有对HPD患者挛缩程度的评估达成共识。作者认为，重度挛缩患者与轻中度挛缩患者相比，其初始脱位角度更小、髌骨高度更低。本组病例髌骨脱位时屈膝角度为64.8°±19.4°，最大者达到了90°，表明该组患者的挛缩程度较轻。本组病例术中髌骨高度的测量都是先经过手法复位后所得，为0.80±0.24，有2例低于0.6。与严重挛缩的HDP病例相比，上述两个指数值更接近正常。

本研究中全部患者均是通过外侧松解手术达到完全复位标准（见手术技术部分）。虽然进行了MPFL重建和胫骨结节内移截骨术，但是应该强调的是，二者的作用并非复位髌骨，MPFL重建的目的在于防止髌骨出现屈膝30°脱位（即复发性脱位），而胫骨结节内移截骨术旨在改善髌股关节的局部力学环境。

本研究有如下几点局限：1）由于疾病相对罕见，本研究采用了回顾性研究的方式，同时样本量较小；2）随访时间相对较短，还不足以观察髌股关节软骨的退变情况；3）术前在测量髌骨高度时，由于部分患者的髌骨在膝关节近伸直位时已经脱位，因此需要在透视时同时从髌骨外侧施加内推应力以使髌骨勉强复位。

4 结论

采用以胫骨结节近端移位术为核心的“四合一”联合术式治疗成年人重度习惯性髌骨脱位可以使患者获得满意的短期临床疗效。