金宇安学术思想及临证经验

刘美华

100035北京中医药大学附属护国寺中医医院，北京

金宇安老师是国家中医药管理局全国基层名老中医专家传承工作室及北京市中医药薪火“3+3”基层老中医传承工作室指导老师，从医四十余载，少承家学，后入首都医学院学习中医理论，后又师承全国名老中医屠金城亲传，深得中医奥旨，形成了独特的辩证思维方法和丰富的药物配伍经验。金老师擅长治疗内科疾病，尤其精于脾胃病，对内、外、妇、儿等疑难杂症多有研究，疗效卓著。余有幸跟随金宇安老师学习，受益匪浅，现将其学术思想及临证经验总结如下，愿与同道分享。

辨证施治，全面参合

金老师常教诲学生：任何疾病的产生都是气血阴阳失调，脏腑功能失常而至，治疗疾病的过程就是平衡机体阴阳的过程。《素问·生气通天论》中“阴平阳秘，精神乃治”说明只有阴阳之间保持动态平衡，才能保障人体的健康。《素问·阴阳应象大论》说：“治病必求于本”就是抓住本质，找到疾病的根本原因，其中“找”字，金老师认为就是辨证求因的过程。风、寒、暑、湿、燥、火等气候变化以及人体喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情的影响，致使病因繁杂，病理机制不同，症状表现亦不同，而望、闻、问、切是相互联系、相互补充、相互参合、不可分割的统一体，辨证施治是治病求本的关键，是立法处方的基础。金老师诊病，望、闻、问、切详查不漏，尤其重视舌诊、脉诊和发病时间。

舌诊：舌诊属于望诊范畴，包括舌质、舌体、舌苔和舌下脉络。金老师诊病，均一一详查，舌质分虚实，虚者浮胖而娇嫩，实者坚敛而苍老。舌质嫩红主阴虚，舌质暗主有瘀；舌体胖大主气虚、阳虚，边有齿痕是气虚的进一步印证，舌体短缩瘦小是肝肾不足阴虚内热之象，舌尖偏红的患者多心经有热；舌质纹理粗糙主实证。望舌苔要看苔色、厚腻、润燥和有无等，以判断寒热虚实及津液的盈亏，舌苔白厚多主寒湿，黄厚腻苔多湿热，舌体光滑少苔属津液亏虚，伤及阴分，根据舌苔分布情况辨别病变及脏腑情况，如脾胃湿热的患者苔多厚腻，肝胆湿热的患者舌面两边苔厚腻。在舌诊时，金老师特别关注舌下脉络，舌体脉络青紫病因多夹杂瘀邪，对于久病、气滞之人多有应验，配伍活血化瘀之品疗效显著。同时，舌象的表现与人的体质有密切关系，阴虚体质者人舌体偏瘦偏红，阳虚体质者人舌体偏胖偏淡，临证需要全面观察[1]。

脉诊：脉象是指脉搏的形象与动态，为中医辨证的依据之一，脉诊是四诊中重要部分，也是学习者最难掌握的部分，气阴两虚脉沉细，湿热内蕴多滑数，常人均能体察，但是对于紧、滞、弦等脉相多半是指下了了，心中难以定夺。然而，金老师耳熟能详，学生虽愚钝，有幸侍诊体旁，也颇有收获，脉诊的过程应遵守章法，切脉根据切到脉相的用力大小分浮、中、沉、重四部，轻按既得谓之浮，重按使得谓之沉，与病变性质和部位由密切关系。一般浮数脉主表证、热证，沉属里、主寒。如果辨清病变部位，须详察寸、关、尺三位，因其不同部位对应不同脏腑，左手肺脾肾、右手心肝肾，如寸脉浮、尺脉沉说明患者上焦热，下焦寒。一患者右胁部胀痛，诊其脉左关部脉沉弦，说明病在里。脉诊虽是四诊中的一部分，但切不可不问病情，单凭切脉就主观臆断，要结合其他三诊综合研判，其中奥妙，须用心学习，仔细揣度，方可长进。

强化天人合一，重视时间辨证：“人以天地之气生，四时之法成”时间的周期性运动对机体阴阳变化均有显著影响，金老师在四诊和参，审症求因的同时，引入子午流注的理论，随阴阳时间变化测知脏腑的盛衰、疾病的变化，收到较好临床疗效。人体十二经气血的盛衰变化依于阴阳二气的变化而变化，如夜半为子时，为至阴，是阴盛极之时，日中为午时，阳至盛，阳极则阴生，故午时则气降……根据中医天人合一的观点，将阴阳盛衰的变化与十二地支、人体十二经和一天的十二个时辰相对应，根据疾病症状结合值时经气推测疾病病机所在，如晨起2:00～3:00咳嗽，此为肝胆主时，说明肝胆气盛，导致木火刑金，而晨起3:00～5:00时咳甚，此时为阳气将升，患者咽痒咳嗽，干咳无痰，舌红，脉沉细数，说明患者阴液不足，水不济火，阴虚肺燥等，参合辨证，常能切中病机，指导用药，有的放矢。

用药经验

立法用药：遣方用药谨守病机，根据四诊合参所辨病机，确立治疗大法，合理组配药物，根据兼证有无加减变化，师古而不拘古，因病制宜，因证制宜。①顾护阴阳，随证变通：金老师常说，病机千变万化，成方未必适合所有人，必须择其合而用之，舍不合而弃之，所以多在成方的基础上依症加减，或多方化裁合而为一；即使使用中成药也是2～3种取其主要治疗作用相互参合以求疗效，如对于肝肾亏虚，阴虚内热的腰痛患者，在腰痛症状改善后，给予左归丸、健步强身丸和四妙丸相配物，达到滋补肝肾、强筋壮骨、化湿止痛之效。②谙熟药性，善用对药：金老师在长期的临证中，遣方用药积累了丰富的临床经验，不是见寒证则热药云集，见热证则寒药聚集的杂乱无序[2]，而是谙熟药性，知药善用，协调阴阳，清热而不增寒，润燥而不至阴，但金老师善用对药，如白术配苍术，黄连配吴茱萸，川楝子配元胡索，藿香配佩兰等。但老金老师的对药绝不是药物的两两随意拼凑，而是根据药物的气味归经和作用进行组合，如白术和苍术均有补脾健胃作用，但白术甘缓苦燥，气味芳香，苍术辛香燥烈，走而不守，两药合用，有补有泻，在补气健脾的同时保障阴阳畅通。

用法用量：金老师认为药量是中医疗效的关键所在，药量大并非疗效好，药量小也并非疗效慢或小，要根据患者病情轻重，体质禀赋不同，用心调配。①剂量大小因人而异：《素问·五常政大论》曰：“能毒者以厚药，不胜毒者以薄药。”说明药物用量与体质有关，羸瘦虚弱之体与肥胖强壮之人要达到同样的治疗效果，药量的大小不得不考虑，对于体质虚弱，不耐药力的患者要以小剂量缓投，禁大剂量猛攻，即使药量小，也会起到四两拨千斤的作用。②剂型选择，因病而异：药物疗效与药物剂型有十分密切的关系[3]，中药汤剂吸收快、疗效确切，并能根据患者病情因时因地随症加减，对于急性病以及病情较重的患者，金老师常选用中药汤剂治疗；而对于久病慢病，病情较轻或者急重症症状缓解后，择丸药图之，巩固善后。③剂量与煎煮方法综合考量：在一定范围内，药物剂量的大小与有效成分在血液中浓度的高低及作用强度呈依赖关系，煎药的方法及煎煮时间均会影响药物临床疗效。金老师遣方用药前，常问患者是取回自煎还是医院代煎，余不解，问金老师，答曰：若病家自煎，常能按要求浸泡，先煎后下有序进行，常规用药剂量即可。如若机器流水线代煎，虽然节省患者时间，服用方便，但先煎后下无法实现，浸泡时间未必保证，势必影响有效成分析出而影响药效，金老师常在安全用药量基础上适当加大药量，以求疗效。