“知信行”管理对做实家庭医生签约服务效果的思考

张芳

200122上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心，上海

家庭医生是世界各国医疗卫生服务体系的主体，也是我国新医改的方向，推进和做实家庭医生签约服务，是落实分级诊疗制度、缓解“看病难”的关键举措，在维护居民健康方面发挥重要作用。

家庭医生签约服务的工作现况

国外现况：自20世纪60年代全科医生重新得到重视后，美国全科医生的覆盖面超过80%，与医疗保险紧密结合，开展了家庭医生服务模式，为美国解决民众看病难、缓和医患关系发挥了重要作用。最早采用家庭医生的英国，家庭医生在全民保健服务体系下，不仅是全民健康的“守护者”，还是国家卫生资源的“守门人”。政府医疗保健支出约80%用于社区医疗服务[1]，近75%的患者经基层首诊便获得有效治疗，家庭医生与社区居民互相信任，普遍建立了契约式、固定式的医患关系。

签约机制建设：国务院医改办等7部委于2016年6月联合印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，其提出至2020年，力争家庭医生签约服务制度全覆盖的基本实现[2]，扩大签约服务至全人群，形成长期稳定的契约服务关系。随着签约数量的节节上升，为全面规范家庭医生签约服务管理，提升签约服务质量，2018年9月国家卫生健康委员会、国家中医药管理局发布了《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》，进一步对11条签约服务内容进行了充实完善[3]。

上海签约现况：上海市是国内最早开展家庭医生制度改革的地区之一，2011年启动家庭医生签约服务1.0 版，2015年6月启动新一轮社区卫生服务综合改革试点，经过实施细则制订、信息平台调试、政策资源倾斜等准备工作，于当年11月正式启动签约服务2.0 版，即“1+1+1”医疗机构组合签约，通过建立更紧密签约服务关系，提升服务针对性与获得感，推动实现居民健康守门人目标。目前，上海市所有社区卫生服务中心均开展“1+1+1”医疗机构组合签约，十类重点人群应签尽签，逐步扩展到全市居民。截至2018年底，全市共签约居民666 万人，常住居民签约率达到30%，实现了多形式签约，多方位服务。

家庭医生签约服务现状及原因分析

家庭医生签约服务现状：近年来，围绕基本医疗和公共卫生服务的基本功能开展家庭医生的工作，为签约居民提供的健康管理服务有限，未与居民建立充分的信任关系，家庭医生对签约居民的医疗行为和医疗费用控制不佳。2017年杭州“公述民评”现场曝光了杭州家庭医生“一人签近千名社区住户”、“签完之后再无联系”的现象以及多部门回访发现部分签约居民“不认识家庭医生”、“不知道已签约”等现状，很多签约有了家庭医生的居民也表示“无感”，这也导致了“家庭医生”流于形式化，“签而不约”现象成为普遍现实。

家庭医生“签而不约”原因：①家庭医生签约在我国刚起步，家庭医生日常工作量已饱和，目前只能优先签约及服务十类重点人群(包括残疾人、老年人等人群、高血压等慢性疾病患者、孕产妇、儿童，及糖尿病、严重精神障碍患者、结核病、贫困人口、计划生育特殊家庭)，签约居民获得感不强[4]；签约居民和家庭医生之间基本建立了信任关系，但居民心中还是持有“社区中心医师水平低，大医院的医师水平高”此类观念，同时存在“签而不约”和“约而不履”的现象，这与签约居民对家庭医生的工作职责和诊疗服务水平存在顾虑有关[5]，即使形成了签约关系，生病后首先想不到或不放心去咨询求助自己的签约家庭医生，直接去二级三级大医院挂号排队等候诊疗，或求助亲朋好友托关系找专家，耗时耗力耗费。我国施行的自由就诊制度，让居民能够自由选择二级三级大医院，方便居民看病，但形成大医院人满为患、小病过度诊疗、医疗资源浪费严重的现状[6]，需进一步加大家庭医生制度服务的宣传范围和力度，引导居民对社区卫生服务中心及家庭医生的功能定位能有正确的认识，使居民的就医习惯能获得逐步改变[7]。②尽管国家已反复宣传家庭医生服务的内涵，但居民对家庭医生服务认知还是不到位，也造成了部分“签而不约”现象。对家庭医生的定位不清[8]，社区居民对于家庭医生签约及新的“1+1+1”签约服务模式及内容尚未完全理解[9]，对家庭医生的概念理解模糊或错误，认为家庭医生就是“上门医生”[10]。而且个别媒体舆论大而化宣传的“一个电话，医生到家”，从“家庭”字面上误导了居民对家庭医生的签约工作职责及内容，家庭医生不是“私人医生”，也并非随叫随到。因此，居民对家庭医生签约服务的知晓率有待提高[11]，需加强对家庭医生签约服务内容、服务内涵、服务特殊权益及所需承担义务的宣传解读；同时，家庭医生要认真做好个性化健康档案的建立、健康咨询、免费体检、签约服务等服务，认真落实签约服务内容，使居民切身体会到此服务的优势，在保证已签约居民不流失的前提下，以实际行动扩大服务影响，吸引未签约居民[12]。

家庭医生“签而不约”影响因素：社区卫生服务中心在大力推进“1+1+1”家庭医生签约服务工作中发现，家庭医生由于日常工作量大、与签约居民交流互动渠道不畅、政策支持、绩效考核激励机制不完善等原因，盲目追求“签约数量”和“签约率”，签约服务流于形式，数量指标完成了，“质量”上却没有改观，影响了家庭医生履约服务的积极性和有效性。还有医保政策、基层药物不足、延伸处方品种受限、转诊优先就诊渠道不畅通、家庭医生健康管理服务能力等等也成为制约社区家庭医生首诊、双向转诊、分级诊疗的重要因素之一，加剧了“签而不约”的现象出现，影响了签约居民的获得感和满意度，降低了家庭医生的价值感和认同感。

做实家庭医生签约服务的思考和讨论

做实签约服务需求：随着老龄化社会的到来，独居或空巢老人家庭越来越多，慢病管理、术后康复、家庭病床、居家护理等个性化需求日益旺盛，家庭医生成为老年居民触手可及的健康“守门人”。家庭医生通过规范化的培训，持续性继续教育、上级医院专科短期进修、国内外学术等，提高自身服务水平，家庭医生被认可，使社区居民对基层卫生医疗机构不信任的情况有根本转变，使家庭医生真正发挥出居民健康“守门人”的作用[13]。“签而有约”与社区居民的健康权益息息相关，促进分级诊疗制度建立，形成急慢分治、全专联动的分级诊疗格局，进一步提升居民有序就医的感受。

做实签约服务政策支持：2019年，上海市持续大力推进家庭医生签约服务工作，要求“每签约好一人，服务好一人”。从提高家庭医生签约率向做实做优签约服务深化，需要在卫生资源配置、绩效激励机制、远程医疗服务体系、双向转诊联动等方面积极予以保障，完善家庭医生签约服务管理等配套制度，健全家庭医生持续性培养机制，畅通签约居民优先转诊的绿色通道，加强家庭医生的沟通交流、人文关怀能力、临床技能、团队协作及连续性服务水平，不断提升家庭医生的职业使命感，充分调动家庭医生的积极性，赋予家庭医生更多的职业成就感。

做实签约服务关键：需要国家政府部门及各类媒体大力加强对家庭医生签约服务内涵宣传，家庭医生的自我宣传和能力提升，让居民不断提升认知和认可家庭医生作为健康“守门人”的功能和角色定位，建立互相信任的关系，把家庭医生签约服务后续做实做优，真正实现“签而有约”，签约率、履约率同步增长的局面，才能让签约服务从重数量到重质量、从重形式到重口碑，进而满足人民日益增长对美好生活需求的需要。

讨 论

“知信行”影响签约服务质量：2016年《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》明确指出：家庭医生是为群众提供签约服务的第一责任人，通过签约建立长期稳定、信任可及的健康服务关系。在进一步推广“1+1+1”医疗机构组合签约过程中，根据调查和分析，应对政策宣传进行加强，使居民对于签约服务的认知度和认知水平获得提升，能有效提高居民签约率[14-16]，居民对家庭医生签约服务相关信息的了解程度对其签约行为的影响作用最大[17]，是推动家庭医生和签约居民相互了解和信任，建立签约履约的桥梁；通过履约，居民可以获得安全、有效、经济、方便、综合、连续的基本医疗和公共卫生服务，可以向家庭医生了解和咨询个人的健康状况，并得到家庭医生的健康建议，所以提升居民对家庭医生服务的认知是影响签约服务质量的重要因素之一。

“知信行”提升签约服务品质：家庭医生必须以签约居民健康需求为导向，关注居民个人健康档案和社区卫生诊断，因地制宜、因时制宜，满足多层次、多样化、个性化的健康需求，解决群体化的健康问题，建立有效、先进、可行的健康管理模式提升签约服务品质，深化服务内涵，健全服务规范，落实分级诊疗制度，使家庭医生和签约居民“签而有约”“约而有履”，让每位签约居民充分感受到家庭医生的好处。

“知信行”管理做实家庭医生签约服务：做实家庭医生签约服务需要不断探索和实践，对社区签约居民持续进行“知信行”管理，能提升社区居民对家庭医生工作职责及签约服务内容的认知和认可，是影响“1+1+1”家庭医生签约服务效果的重要方式之一，家庭医生能更好地为签约居民提供全生命周期的健康管理服务，切实做到“签约一人、履约一人、做实一人”，承担起守护居民健康、合理使用卫生资源与卫生费用的职责。