科研课题临床研究伦理审查的挑战与思考*

王 晶，徐春军，信 彬

(首都医科大学附属北京中医医院伦理委员会,北京 100010，princrystal@163.com)

我国的《药物临床试验质量管理规范》(2003年)、世界医学会的《赫尔辛基宣言》(2013版)以及国际医学科学组织委员会(CIOMS)的《涉及人类健康相关研究的国际伦理指南》(2016年)，均制定并确立了人体生物医学研究的伦理标准和科学标准。涉及人的生物医学研究科研项目的科学性审查和伦理性审查是不可分割的。伦理审查是当今国际通行的控制研究风险的重要手段。尊重原则、受益原则、公正原则、无伤原则是伦理审查的四个基本原则。伦理委员会的建设和伦理审查制度的完善，可以有效保证临床研究项目科学性和伦理性的审查，成为整个受试者保护体系建设中的重要一环。伦理委员会担负着平衡科学与伦理关系，评估风险受益比的重要职责。随着各级别临床科研项目数量的不断增加，伦理审查遇到各个方面越来越多的挑战[1]。因此，提高伦理初始审查和持续审查监管各环节的审查要素，是临床科研伦理审查中值得思考的问题。

1 科研课题临床研究伦理审查的挑战

1.1 研究项目科学性审查

医学临床研究项目的科学性是至关重要的。有课题资助的科研项目，尤其是省部级以上的课题，在申请和立项的过程中，通常经过多轮专家评审，方案相对完善，研究目的、方法、评价指标等设计合理。但是，省部级以下的研究项目课题，往往存在设计不合理、套用模板，甚至出现严重错误等问题[2]。另外，现在由研究者发起的研究项目(IIT)越来越多。此类研究在方案设计的科学性、合理性、创新性方面的评审论证相对欠缺，如何完善论证机制及项目研究过程中的监管，是需要考虑的问题。IIT项目虽未经科研主管部门立项，但考虑该项目在医院内招募受试者进行研究，应有科研处等主管部门评审论证其项目的科学性、可行性和创新性，并进行监管，以保护参加该项目研究受试者的权益。

申请开展涉及人的生物医学研究科研项目，在提交伦理审查前，应获得医疗卫生机构学术委员会科学性审查通过[3]。但是，目前国内大部分医疗机构的学术委员会对研究项目的方案审查机制不完善，导致伦理委员会在会议审查的过程中，将大部分讨论时间和关注点放在项目方案科学性的审查，占用了伦理委员会对项目伦理性审查的时间和资源。伦理委员会针对科研方案设计的伦理意见，也往往会引起项目主要研究者的不满。因此，有效实施学术委员会的审查机制，提高学术委员会的审查质量，可以提高科研项目的伦理审查效率，有效保护参加研究受试者的权益。

1.2 研究项目伦理性审查

研究项目伦理性的审查，主要是考量受试者参加该项研究的风险受益比、受试者的选择和招募、知情同意书告知的信息、知情同意的过程、受试者的医疗和保护、隐私和保密、涉及弱势群体研究的特殊保护、利益冲突管理等方面。保护受试者的权益是临床研究机构的责任[4]。

知情同意书是使用普通受试者可以理解的文字，客观表达研究试验，在受试者充分了解该临床试验的基础上，给予受试者充分的时间，使其自主做出是否参加该项临床研究的决定，并亲笔签署知情同意书。现在伦理委员会已经由注重知情同意书文字的审查，过渡到重视知情同意过程的伦理审查。伦理审查需要了解项目研究者能否在试验中严格遵守伦理原则，向受试者充分告知研究的全部信息，使受试者完全理解研究的相关内容，自愿参加试验。知情同意过程是对受试者参加该项临床试验全过程的保护，是受试者权益保障的基础。

伦理委员会对受试者招募方式和招募材料的审查，需要把关信息内容的完整性、准确性，是否有可获得的免费药物、检查及补助等诱惑性语言，是否充分考虑并尊重受试者的隐私等。

2 科研课题临床研究伦理审查的思考

2.1 完善培训制度

针对伦理委员会委员和项目主要研究者的培训，可以使各方充分了解伦理相关的政策法规、伦理委员会的工作指南和操作标准以及伦理审查具体要求[5]。

伦理委员的培训分为通过参加学术会议、交流借鉴等外出培训学习，加强委员与医学伦理学术界及其他兄弟单位的交流学习。日常通过伦理委员会委员的交流平台，共享伦理相关要求、法规、制度以及经典案例等。在每月定期召开的伦理审查会议前，可以安排有针对性的培训。

同时，需要在医疗机构范围内加强对项目研究者伦理方面的专项培训，使研究者及其团队树立正确的伦理价值观，在研究项目设计和实施全过程中自觉遵守伦理原则，保护参加研究受试者的权益。通过研究者对受试者医学伦理知识的宣传，也可以提高受试者参与临床研究的意识以及自我保护的意识。

伦理培训制度的制定和不断完善，可以使研究者团队和医疗机构中受试者保护体系的各相关部门加强伦理审查的意识，明确伦理审查要点，切实保护受试者的权益。培训计划的制定和实施落实是十分重要的。当今新媒体形式的出现，给伦理培训提供了更加便捷的途径。今后，可以开展远程视频会议或是联合医院的HIS系统，进行网络培训。

2.2 注重审查细节

2.2.1 审查招募广告

科研课题中临床研究部分的受试者招募通常是在临床医疗过程中由医生判断符合条件进行招募，或是通过在医院内张贴招募广告的方式。现在各家机构伦理委员会的招募广告的模板已基本形成，可以服务临床研究的需要。另外，一部分回顾性研究，可以通过在数据库中搜索既往病历等方式进行招募。伦理委员会应通过不断的调查和深入研究，探索出针对不同招募途径、版式设计等的审查工作表和核对表。

在伦理审查的过程中，需要对招募广告中关于研究的名称、目的、内容，纳入排除标准，研究的持续时间，研究机构名称、地址，研究者的联系方式等基本信息的文本内容审查，同时需要关注招募广告的语言叙述中不含有诱导、误导受试者的语言或信息。

随着微信等各种新媒体形式的不断出现，传统通过纸媒招募的模式逐渐显得力度不足，通过互联网、公众号等新媒体形式的招募逐渐增多。这些新媒体传播速度快、受众广，但是具有不确定性，因此对伦理审查提出了新的挑战。在伦理委员会对项目的评审过程中，还需要了解项目招募广告张贴的地点、通过何种新媒体手段进行发布以及广告发布的时间和频率等细节问题。伦理委员会需要明确伦理审查中招募广告部分的审查要素，以便加强伦理审查及后期监管。

2.2.2 注重知情过程

伦理委员会针对知情同意的审查，应该在知情同意书文本审查的基础上，注重对整个知情同意过程的伦理审查。第一，项目研究者需要对受试者就该研究进行客观地告知，对研究的内容和可能的风险进行充分、耐心地讲解。同时，需要保证受试者有充足的时间阅读知情同意书，对自己不理解的地方进行询问，充分考虑并自主决定是否参加该项研究。第二，知情同意的地点应该环境安静，保证研究者与受试者单独沟通，保护受试者隐私。第三，知情同意书是具有法律效力的文件，签字应该是受试者及研究者本人的亲笔签字。

伦理委员会在对研究项目的审查过程中，往往注重知情同意书文本信息的语言是否通俗易懂、告知的信息是否充分、是否与研究方案一致等问题。在实地访查的过程中，伦理委员会注意核对知情同意书使用的版本、亲笔签字、信息完整等方面。但是，伦理委员会应该在临床科研进行的过程中，进一步加强对项目知情同意过程的监管，例如研究者如何与受试者谈知情，受试者是否对研究涉及的所有内容充分了解等。国外及国内大型机构有对知情过程进行录音录像，伦理委员会成员参加研究者对首例受试者知情告知的过程，或知情告知后让受试者复述研究内容、过程等的方式，以保证充分告知。上述方式可以在一定程度上监管知情同意的过程，加强对受试者的保护，但是，无疑对开展临床研究机构的硬件设备、伦理委员会人力资源配置等方面提出了新的挑战。

2.3 加强实地访查

目前，伦理委员会的工作重点往往放在项目的初始审查中，项目的年度定期跟踪报告、不依从/违背方案、修正方案、严重不良事件等持续跟踪审查的报告，通常依靠研究者主动报告。伦理现行的这种持续审查模式，在充分保护受试者的大环境下，显得有些被动。伦理委员会应该通过有因或无因的实地访查，更加主动地对研究项目的全过程进行有效监管[6]。当前，各家机构普遍面临着伦理委员会办公室人员短缺，伦理委员会委员工作繁重等普遍问题，在实地访查的实施过程中存在着人员短缺的问题。知情同意书是伦理审查的重点，伦理委员会通过实地访查，可以监督临床科研实际操作过程中所使用的知情同意书的版本是否为伦理委员会批准的版本，知情同意书中姓名及时间的签署是否规范等问题。

知情同意的过程也是伦理审查中需要考量的重点。受试者对研究项目的充分知情并同意是受试者保护的重要环节。伦理初始审查中已经关注项目获取知情的时间、环境，受试者的状况，是否涉及弱势群体等要素。但是，知情同意的实际实施过程是伦理初始审查无法考量的部分。因此，在伦理委员会进行实地访查的过程中，对涉及弱势群体或是研究项目的风险相对较大的项目，可以安排实地观摩知情同意的过程，从而提高伦理委员会对知情同意过程的监督和管理作用。如果机构的硬件设

施可以支持，在每个临床项目进行中，对每例受试者知情同意过程进行全程录音或录像，可以真实完整的记录知情同意过程。

3 结语

伦理委员会对科研项目临床研究的科学性与伦理性进行审查，评价受试者参加该项研究的风险受益比，从而保护参加临床研究受试者的权益，成为受试者保护体系整体建设的重要环节。面对伦理审查遇到的种种挑战，提炼研究项目伦理审查的要素，针对科研课题临床研究伦理初始审查和后期持续监管审查各环节的不同要素，不断完善培训制度、注重审查细节、加强实地访查等措施，以全方位、多角度保护参加临床试验的受试者，应对伦理审查不断出现的新挑战。