互联网+远程医疗服务开展情况及制约因素和伦理问题分析*

任桂英，邹余粮，刘 庆，孙 妙

(西安交通大学第一附属医院医务部，陕西 西安 710061，2322698117@qq.com)

随着网络信息技术和“互联网+医疗”服务的快速发展，远程医疗在我国得到了广泛运用。远程医疗是将先进的信息技术应用于医疗服务领域，打破时空的阻隔，进行医疗咨询、诊断、治疗、监护、会诊以及教育等相关卫生服务活动的过程[1]。我国由于地域广袤，医疗资源分布不均，基层医疗机构服务能力有限，患者对基层社区医院的医疗技术水平不信任[2]，导致出现大医院“门庭若市”，小医院“门可罗雀”的局面。远程医疗不仅让边远地区的患者获得了更加便捷的医疗帮助，同时也在一定程度上改善了医学资源分布不均的现状，提高了基层医疗服务的工作效率、能力和水平，另外，还可以降低医疗费用[3-5]。为了落实国家医改政策，积极推进分级诊疗制度，西安某三甲医院成立了陕西省首家城市医联体，首家紧密型医联体，建立了广泛的协作医疗网络，积极探索远程医疗服务模式，工作取得了一定成效，但在推行的过程中也出现了一些制约因素以及不同于传统医学的诸如患者隐私的保护、服务的公平可及、相关各方责任的划分等一系列伦理问题。

1 开展远程医疗服务的模式及特点

远程诊断：病理科、影像科等通过专用远程平台开展远程诊断，专科对专科，便于沟通交流。但是只能在相互有连接的医疗机构之间开展，覆盖面较窄。

远程会诊：①单学科远程会诊，依据专家时间和工作安排会诊地点，场地灵活机动，只要有互联网的地方即可开展。②多学科远程会诊，在远程会诊中心进行，上传的资料效果较好，便于不同科室专家之间及时沟通，协同诊断，会诊效率较高。③专科微信群，该院胸痛中心、卒中中心、肺栓塞及静脉血栓救治中心利用微信联系方便、快捷的优势建立了广泛的微信群，在救治急性心梗、脑卒中、肺栓塞及静脉血栓中发挥了重要作用。专科微信群的优点是沟通及时、直接和专科大夫交流，时效性强。但是上传的资料数量及质量有限，不适合诊断不明确的患者。④互联网医院，开展远程问诊、远程开处方、开检查、检验单并预约检查等。

远程教育培训：利用远程会诊平台对连接的医疗机构开展远程培训、讲座；在举办学术会议、培训班时与连接单位实时对接，扩大了受众人群及覆盖面。同时该院相关专业人员参加专科联盟的师资培训，取得资格证的人员再承担对基层的授课任务，取得了很好的效果。

2 远程医疗服务的制约因素

2.1 没有统一收费标准和劳务补偿

截至目前，我国尚未出台远程医疗服务收费标准，根据欧美发达国家的经验，远程医疗服务能否快速、良好地发展，除了需要先进的网络信息系统、专业的医务人员外，统一的收费标准与医疗服务补偿机制是至关重要的要素[6]。该院目前开展的远程医疗服务均为免费进行，由医院出资为专家发放劳务费，补贴标准低，难以调动医务人员的积极性。

2.2 远程医疗服务的标准化体系尚未完善

现阶段我国远程医疗服务缺乏统一规划和执行标准，远程医疗服务平台较多，相互竞争，彼此不能互联互通，不能兼容，导致有些单位一家与数家同级别医院建立远程医疗服务协作关系，有数套远程医疗设备，设备质量标准不统一。一方面造成了资源的浪费，另一方面导致下级医院难以抉择，随意申请。不同医院由于设备型号、检验试剂、实验方法等的差异，导致检查检验结果不能互认，加之会诊专家技术水平参差不齐等，制约了远程医疗服务的开展。

2.3 远程医疗服务未纳入医保报销范围

远程医疗服务的主要受众为边远地区的患者，目前我省未将远程医疗服务费用纳入医保、新农合报销范围，会诊费对于他们而言就是一笔不小的开支。这也成为制约远程医疗服务开展的因素之一。贵州省、四川省、湖北省先后将远程医疗费用纳入基本医保，使得远程医疗的服务项目定价、医保报销、收费标准化等难题得到有效解决[1]。

2.4 远程医疗服务各方之间的法律责任、权利、义务不清晰

随着我国远程医疗服务的发展，逐渐形成了“B-B端”(Business-Business，医疗机构-医疗机构)；“B-C 端”(Business-Customer，医疗机构-患者)；“B-B-C端”(Business-Business-Customer，医疗机构-远程医疗企业-患者)等服务方式。该院现阶段通过远程会诊平台开展的远程医疗服务主要为“B-B-C端”，即由邀请方向远程医疗企业/受邀医院提出远程会诊申请，受援邀方医院安排专家按双方约定的时间，依据邀请方医院提供的病历、检查资料、主管大夫的病史介绍等进行咨询、讨论，提出诊断、治疗指导。第三方平台保证会诊系统的维护及患者资料的保存。此种形式涉及的主体较多，法律关系较为复杂。通过胸痛中心、卒中中心、肺栓塞及静脉血栓救治中心微信群开展的远程医疗服务为“B-B 端”，主要是上级医疗机构专科医生直接对下级医院进行诊断、治疗的指导，依据病情的需要及时提供转诊绿色通道。互联网医院提供的网络门诊属于“B-C 端”，平台为该院自行开发的，患者与该院属于医疗服务合同关系，由该院专家直接进行诊疗服务，发生医疗纠纷时，医疗机构是对外的责任主体。

3 远程医疗涉及的伦理问题

3.1 对患者隐私权的侵害

远程医疗服务的过程中，患者的个人信息、病例资料、检查、检验结果等资料均需上传至网络平台。如果平台的网络信息安全防护不到位，容易导致患者隐私泄漏，侵犯患者的隐私权[7]。2016年，有媒体报道了我国 30个省区至少有 275 位艾滋病感染者个人信息遭泄露的事件。犯罪分子在诈骗电话中能准确地描述出患者的个人信息，包括真实姓名、身份证号、联系方式、户籍信息、确诊时间、随访的医院或区县疾控部门等，并谎称能为患者办理补助但需要收取不菲的手续费[8]。

3.2 各方责任不清导致的伦理困境

远程医疗活动涉及患者及其家属、会诊端医疗结构及医生、申请会诊端医疗机构及医生、第三方平台四方。目前我国法律对各方的关系没有明确的界定。1999年1月4日，我国原卫生部发布了《关于加强远程医疗会诊管理的通知》第七条指出(以下简称《通知》)：“会诊医师与申请会诊医师之间的关系属于医学知识的咨询关系，而申请会诊医师与患者之间则属于通常法律范围内的医患关系。对患者的诊断与治疗的决定权属于收治患者的医疗机构，若出现医疗纠纷仍由申请会诊的医疗机构负责”[9]。如果以此标准来界定，使得申请会诊医师很有可能不接受或是不敢接受远程会诊端医生的指导结果，耽误了患者的诊治，影响了远程诊疗的效果[7]。有研究认为[9]，会诊医生如果不收取费用，仅仅提供医学知识的咨询，不参与患者的诊断与治疗方案的决定，符合《通知》界定的法律关系，会诊医师、医疗机构是可以免责的。但是，会诊医师在提供会诊意见时存在故意或者重大过失而造成患者的权益受到侵害的，应当向患者承担侵权责任。另一方面，如果会诊医生在提供咨询服务时收取了咨询费用，会诊医院在其受益的范围应承担相应责任。另外，在远程医疗服务的过程中，会诊端医务人员得到的信息是经过远程医疗平台传输的，信息传输的失真或技术局限性；不同级别医院用于检测的仪器、试剂、标准也各不相同，使双方医生不能很好地理解对方提供的各项检查结果；请求会诊方医生提供的体检结果的可靠程度和准确性都使会诊医生难以对患者病情提出全面的诊疗方案，导致发生误诊、漏诊的概率增加。第三方远程医疗平台作为媒介，负责为远程医疗申请方医院和实施方医院上传、保管资料和提供技术支持。在传输的过程中有可能出现因主观或客观原因造成的如信息传输失真、资料传输丢失或患者隐私泄露等问题。如果由于平台操作失误，导致患者隐私泄露，或者出现如信息传输失误、资料不全、资料泄露、系统自身维护不当等造成会诊中断信息丢失等问题，平台应该承担责任[10]。

3.3 患者知情权与远程医疗服务特殊性的冲突

传统的诊疗模式下，医生和患者可以面对面地进行充分的沟通交流，患者可以最大限度行使自己的知情权。远程医疗服务由于时空的限制，患者及其家属很难对诊治方案进行充分的了解[11]。远程会诊过程中，当双方医疗机构的医务人员讨论病情、治疗方案时，会诊医院专家对请求会诊医院的诊疗方案可能有指导、补充，甚至纠正的部分，如果患者及其家属在场，为了避免引发医患矛盾，会诊专家可能会有所顾忌。同时，当申请会诊医生与会诊医生意见不一致时可能会出现双方争执等尴尬局面，无形中也给患者造成精神性伤害[12]。如果不在现场，关于病情及会诊意见等往往由请求会诊方医生转告，很可能会加入个人的理解和判断，使患者的知情权受到侵犯。

3.4 远程医疗服务可能会引发新的医疗资源分布不公

从表面上看，远程医疗服务使边远地区的患者可以享受大医院的医疗服务，体现了医疗服务的公平原则。但是，首先远程医疗服务成本相对较高，开展远程医疗服务需要一定的诊疗空间和仪器设备，前期的基础设施和外部设备投入比较昂贵，在一定程度上也限制县级医院对远程医疗服务的使用[13]。真正最迫切需要通过远程医疗达到缩短就医时间的是处于广大农村和边远地区的患者，这些地区经济落后，虽然缺医少药，但因为根本无力引进和发展这一技术，远程医疗服务的价值在这些地区患者身上得不到体现。其次，支付远程医疗服务专家劳务费，对于贫困家庭的患者来说可能构成一定的经济负担，可能因为无法承担而影响远程医疗服务的开展。再次，随着网络医疗服务的开展，互联网医院逐渐取代了方便门诊等便民服务部门,对于不会或不习惯使用网络的老年患者等又产生了新的不公平。

3.5 医患无法充分沟通引发的伦理困境

加强医护沟通技能，是构建和谐医患关系的主要医护素质因素之一。远程医疗服务由于时间和空间的不一致性，导致会诊医生和患者无法进行充分的沟通交流，增加医患矛盾的发生概率。

4 对策与建议

4.1 强化顶层设计与管理

各级卫生行政管理部门要以顶层设计、资源共享为建设原则，规范服务，强化监管[14]。在一定区域内对远程医疗服务实行统一规划，采用统一规范的远程设备，实现不同级别医疗结构间的资源共享、信息互联互通，避免随意签订协议，重复购置设备，重复构建远程医疗服务的良好秩序，最大限度地节约卫生资源。制定远程医疗服务价格，以公益性为导向，积极将远程医疗服务纳入医保范围，使远程医疗服务价格合理化，真正兼顾患者与医院利益[15]。为跨区域开展远程医疗服务提供支持与保证。

4.2 健全远程医疗服务相关法律法规

远程医疗服务涉及的法律主体较多，应该逐步建立系统、合理、公平、公正的远程医疗服务配套法律、法规体系，明晰从业人员的资质、不同的远程医疗服务形式涉及的各方的权利和义务。参与远程医疗服务的合作方之间应该签订协议，保证患者、邀请方、受邀方医院和医生、第三方的共同利益，以免出现医疗纠纷时互相推诿等。

4.3 加强宣传与教育

利用广播、电视、互联网、微信等各种形式加强远程医疗服务的宣传，提高群众和医务人员的知晓率和认可度，提高远程医疗设备的使用率，使各级医疗机构各司其职，缓解群众看病难、看病贵的问题，推进分级诊疗政策的落地。加强对远程医疗服务从业人员的培训，提高他们的知识水平和操作技能，保证远程医疗服务实施的质量和效果。

4.4 加大对远程医疗的投入

开展远程医疗服务成本较高，需要计算机和网络的支持，购买设备、对软硬件的日常维护及升级、使用网络等都需要大量资金的投入，对医疗机构来说是不小的压力[6]。基层医疗机构由于财力有限，无法承担昂贵的设备费用。上级医疗机构，由于国家政策要求，为对口支援单位提供资金安装远程医疗设备，这种模式一方面增加了医院的负担，另外没有收费机制，导致远程医疗服务不能有效开展。政府应加大对远程医疗服务的投入，同时引进社会资本的参与，为公立医院远程医疗服务提供技术和资金支持，也需要相关政府部门加强对互联网技术公司的监管[16]。多方联动，使医疗条件、自然条件较差的边远地区及困难群众也能享受到远程医疗服务，解决医疗服务不公平的伦理问题。

4.5 加强患者隐私的保护

加强网络安全防护，医院远程医疗网络中心及第三方平台应安装相应的杀毒软件与防火墙，通过对信息流的实时监控来确保远程会诊的顺利开展[7]。设立专人管理远程医疗服务资料库，并严格授权。完善远程医疗信息安全立法，明确各方的责任，最大限度地保护患者隐私和信息安全。