应用PBL教学法促进血液内科临床教学研究

周海侠

215000苏州大学附属第一医院血液科，江苏苏州

PBL 教学法于1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大McMaster大学首先创立，目前已经成为国际上流行的一种教学方法，是以问题为基础、学生为主体、教师为导向的小组讨论式教学法。其指导思想是通过提出和解决问题来实现知识、经验和能力的获得。它把学习设置于复杂的、有意义的问题情境中，通过学生小组合作形式共同讨论和解决问题，学习隐含于问题背后的科学知识，促进学生自主学习、解决问题、临床思维和创新能力的发展，能很好锻炼学生分析解决问题能力和临床思维能力。目前已成为国际上流行的一种教学方式，并逐渐成为我国医学教育模式改革的一种趋势。随着科学的发展和人类健康医疗水平的提升，社会对医学的要求也急剧提升，培养适应当今社会发展德才兼备的医学人才是医学教育的当务之急，有效的教学法是提供高质量教育并培养最优秀人才的先决条件。实践证明，以问题为导向的学习模式(problem-based learning，PBL)是一种有效的情景式教学方式，有助于学生树立终身学习的观念并增强其学习能力。它符合现代医学教育的理念，得到世界医学教育界的肯定，已逐渐成为我国临床医学教育改革的新方向。临床血液学是以血液和造血组织为主要研究对象的一门独立的学科，它以原发性血液病以及非血液病所导致的继发性血液病为主要的研究对象，是基础理论与临床实践紧密结合的一门综合性临床学科[1]。血液病种类繁多，症状与体征多种多样，即使同种血液病也存在显著的个体差异。因此，其临床诊断和治疗均面临着严峻挑战。此外，血液学理论知识广博，疾病的诊断和治疗方案与基础医学和实验室检验结果密切相关。随着临床医学和科学研究的发展，血液病诊断标准和治疗方案也与时俱进，如何使临床学生在有效时间内掌握这些理论知识并合理的运用于临床实践是临床教育面临的难题，PBL 作为一种新型教育方式可能为解答这一问题提供部分答案。笔者在苏州大学第一附属医院血液科的临床教学实践中，已逐步积累了一些经验并形成共识，本文尝试对其主要原则进行总结。

PBL教学法的内涵及特征

PBL 教学法的内涵：早在1969年，PBL 模式教学由美国神经病学Barrows 教授首次提出[2]；在20 世纪70年代，PBL教学模式受到了世界卫生组织和世界医学教育联合会的认可。经过近几十年的完善和发展，目前PBL 已成为国际上流行的一种教学模式，并逐渐成为我国医学教育改革的一种趋势。在PBL 教学实施过程中，以临床问题为驱动基础并以学生为主体进行开放式教学，使学生能以临床流程为主线并结合典型病例有效的获取临床知识[3]。

PBL 教学法的特征：①以问题为中心：由于该教学方法的最主要特征就是以问题为中心驱动学习，因此需要指导教师能准确设定临床问题、明晰教学要点，这需要在施教过程中通过选取典型病例并精心设计教学过程来实现。②以学生自主为中心：相对于传统的大班授课，该教学方法以自主的小组学习为特征。在小组学习中，首先需要明确问题，而后学生自主查找依据并提出方案；最后，在带教老师的指领下进行讨论并获得共识。这样既便于加强学生和教师之间的联系，也为学生间沟通和交流提供了平台。通过每一次研学教师精心准备的靶向“问题”并通过讨论形成共识，可增强学生的学习兴趣、锻炼自主学习的能力、提高语言组织和沟通能力，并巩固和提升已学习的知识。在临床实践中，团队合作非常重要，这种分组学习方式可以很好地培养学生的团队协作精神[4]。

若干血液内科PBL教学的重要原则

以临床过程为主线进行教学：无论临床实践如何发展，但其基本过程仍然是收诊、诊断、治疗和治疗后管理。因此，在这几个重要环节中如何以“问题”为导向设计好教学就是开展好的PBL 教学的基础。血液系统恶性肿瘤患者以收住入院为主；贫血及血小板减少患者门诊就诊相对较多，较少接触急诊患者。在诊断过程中较多依赖临床实验室的检查数据。在治疗策略上较多使用“分层治疗”原则，越来越多的引入“个体化”治疗和“精准”治疗。同时，新治疗方案不断出现，比如CAR-T 细胞免疫治疗。治疗后管理中涉及处于缓解期患者的复查和随访，复发患者的再诱导治疗，造血干细胞移植、小分子靶向治疗，合适的临床试验等。因此，首先需要针对这些环节设计好带教单元，并使多个带教单元间具有一定的关联性且能很好地覆盖上述临床过程。初始阶段，主要由带教老师为主设计学习单元。在带教后期则适度留给学生们启发他们提出问题并自主找到“答案”。完成由受引导的教育到自主学习的转变。

关注培养学生的诊断能力：血液疾病的诊断非常依赖临床实验室的数据，如骨髓检查的细胞形态学、流式免疫分型、染色体、多重PCR 检测相关融合基因，二代测序检测基因突变及骨髓活检等。在这部分的教学重点是如何使学生能相对准确地给出检查项目并依据此做出准确诊断。这样不仅可以减轻患者的负担和节约有限的医疗资源，也能为患者的合理治疗争取时间。在设计的带教单元中，将以治疗指南为准，引导学生依据“试错”方式逐步开展检查，以获得最佳治疗效果。在具体教学过程中，以模拟式的情景教学开始再到临床实践中真实操练。逐步培养他们的能力与信心。

关注培养学生的分层治疗观念：“个体化治疗”和“精准治疗”是现代医学治疗的趋势和方向，而血液病的治疗特别能体现这样的发展趋势。血液病种类繁多，其治疗方式也极其复杂。因此，在教学实践中我们遵循由简入繁的原则逐步深入。在情景教学中，选取典型病例将治疗原则指导下的治疗方案和治疗过程中的重要观察指标相结合，向学生们讲解清楚其背后的原因。再在实践中，指导学生们通过跟随查房、询问病史，体格检查，开具医嘱和书写病历等思考如何应用这些原则。

关注培养学生的终身学习观念：伴随医学和科研的发展，血液病的诊断标准和治疗指南也与时俱进，因此也要及时将这些变化教授给学生。同时，这也是一个绝佳的例子，用以培养学生终身学习的观念。笔者每年都会及时将诊断标准和治疗指南中的变化进行讲解，启发学生思考其更新的依据。同时，结合科室中已有的病例，理解更新前后诊断和治疗的异同和患者的受益。

关注教师的自我发展：置身于临床教学中的教师其实也需要不断提升自我，关注自我发展。首先，一些治疗手段的发展超乎想象。比如，CAR-T 细胞免疫治疗在B 细胞淋巴瘤、骨髓瘤及急性淋巴细胞白血病临床中的应用。还有异基因造血干细胞移植是治愈恶性血液病的最有效方法，北京大学人民医院黄晓军研究组原创了国际的单倍体移植体系，达到了与骨髓库非血缘供者移植同等的疗效，目前这一单倍体移植体系在我移植中心广泛开展应用，许多患者得以重返正常的学习、工作和生活状态。那么，在教学中需要组织学生们学习其基本原理、了解适用人群、实际病例和患者管理。又比如，基因组测序在血液病的诊断和分层治疗中广泛应用，它是通过血液、其他体液或细胞对DNA 进行检测的技术，是取被检测者外周静脉血或其他组织细胞，扩增其基因信息后，通过特定设备对被检测者细胞中的DNA分子信息作检测，分析它所含有的基因类型和基因缺陷及其表达功能是否正常的一种方法，从而使人们能了解自己的基因信息，明确病因或预知身体患某种疾病的风险。对于急性白血病的相关检测，二代测序是骨髓MICM 检查的有效补充，能够监测白血病的微小残留病灶，为研究白血病的发病机制打下基础，可以对患者进行预后判断、靶向治疗指导。随着高通量测序技术的发展和成熟，基因组测序数据也越来越多地应用于临床实践。因此，适时地自我更新知识并介绍给学生、组织他们自主学习也成为教学内容的一个重要补充。其次，PBL作为一种开放性的教学方式，如何做好其规范化发展也是值得深入思考的。在教学中出现的诸多例证，是否覆盖了临床的各个环节、诊疗中的重点与难点并兼顾了临床现状与发展趋势都值得仔细思考，同时也需要在不同的带教教师间进行交流并形成教研室内的共识。

结 语

临床教学是培养医学生成为合格临床医生的重要过程，目的是使得学生可以独自胜任临床工作，高效准确地对患者做出诊断及制定合理的治疗方案。现在人文关怀越来越被临床所重视，所以如何正确树立人文意识、如何通过有效沟通、如何培养最佳诊疗思路，是临床教学和培养的重点。这样就需要依托更适宜的临床教学方式，要有别于在校医学生，不能只简单传授医学知识，要着重培养其分析问题、解决问题的能力。

血液内科是一门专科性很强、临床病种多样化的学科，同时又是有很强实践性的学科。以往传统的带教查房、床头教学、教师讲授的教学方法现已经无法满足临床一线教学的需要，现在学生各方面自主性很强，其弊端在于学生被动接受知识，且学生对专科知识了解较少，从而缺乏学习兴趣，往往老师讲解完学生就很快忘记，且有部分学生由于上述原因故意旷课。PBL 教学法是一种以患者的疾病问题为基础，以学生为中心，以教师为引导的一种新的教学模式，调查显示PBL 教学法较传统教学法有明显优势。总之，PBL 教学法作为一种成熟的教学理念，在培养血液科临床医生的过程中发挥越来越重要的作用。这种教学方式不仅可以提高学生的自主学习能力和创造力，同时也激发带教教师的学习热情。我们相信各个科室依据自身不同的情况，设计好每一个带教单元并整合好这些独立的单元，同时赋予整个课程一定的发展空间，那么这一教学方式一定能够始终保持活力并更好地促进临床教学的发展，为培养高素质的创新性医学人才增添动力。