宫颈机能不全的临床诊治进展

秦帆 张琴 杨丽华

宫颈机能不全（cervical incompetence，CI）又称宫颈功能不全、子宫颈内口松弛或闭锁不全症。宫颈机能不全发病率约占所有孕妇的0.1%～2.0%[1]，近年来呈上升趋势。有相关研究表明，宫颈机能不全患者的早产率是非宫颈机能不全者的3倍以上，约占早产的8%～9%[2]。早产可导致残疾儿的出生或者新生儿死亡，给家庭、社会带来一系列问题。所以，宫颈机能不全的诊治对于预防流产、早产，改善围产儿结局有重要意义。现将对宫颈机能不全症的诊治进展做一报道。

1 病因

病因尚不完全明确，可能的病因为宫颈峡部括约肌结构异常和功能的缺失，无法承受孕中期及孕后期的宫腔重力，导致宫颈下端延伸、拉长、扩张，最终导致流产或者早产。主要包括几方面因素：先天性获得，后天性损伤，药物因素等等。

1.1 先天性因素

宫颈先天性组织学发育异常主要是子宫颈部结缔组织的主要成分，即胶原纤维减少，或位于宫颈口内的纤维组织出现断裂，造成子宫峡部类括约肌作用消失。此类人群常常合并先天性子宫畸形，比如单角或双角子宫、子宫纵膈等。另有研究表明，部分宫颈机能不全是遗传性疾病，与结缔组织代谢相关的基因多态性有关[3]。

1.2 后天性因素

临床上常见人工流产过程中反复机械性宫颈扩张；产程中宫颈扩张过快、分娩、引产过程中引起的宫颈裂伤未能很好修复；宫颈病变后行手术治疗，比如宫颈取活检、宫颈锥切术；微波子宫内膜消融术等均可导致宫颈组织结构的损伤[4]；并且还有文献指出产程中急产、中转剖宫产术等均可使宫颈机能不全发生可能性变大。

1.3 药物因素

胎儿时期，乙烯雌酚可通过胎盘达到胎儿体内，影响宫颈胶原纤维的构成，因此服用乙烯雌酚的孕妇所生女婴宫颈发育异常的风险增高[5]。

1.4 其它

近年来认为多囊卵巢综合征患者宫颈机能不全的发病率增加。双胎妊娠发生宫颈机能不全可能与子宫过度增大，宫腔内压增加过多，超过宫颈所能承受的限度，及生长中的胎儿及附属物使羊膜囊对子宫的牵张力增加有关[6]。

2 诊断

宫颈机能不全是临床诊断性疾病，主要根据病史、超声检查和典型临床表现，在排除其他因素导致的晚期流产和早产后做出诊断，诊断缺乏客观诊断金标准。

2.1 高危因素

生育史上出现以下情况会使该病发生概率变大：多次人工流产及晚期流产；早产；宫颈裂伤；涉及到宫颈的其它手术（如清宫、取材、锥切、宫腔镜以及其他需要扩张宫颈的手术）；多囊卵巢综合征；肥胖等[7]。

2.2 病史和临床症状及体征

宫颈机能不全的表现有个体化差异，不同的个体有不同的表现[8]。常见的临床特点为妊娠中期出现1次或1次以上宫颈管异常；无痛性宫口扩张；羊膜囊膨出、胎膜破裂；出现流产和早产的结局，且流产多发生在相同的孕周。孕早期通常无特殊表现，或者有轻微症状，如腰背酸痛，腹胀及骨盆疼痛等感受，以及阴道分泌物增加。这些症状持续时间长短不一，通常数天或数周，典型症状常于孕14～20周出现。查体可见宫颈管缩短、宫口扩张、羊膜囊突出至宫颈外口或阴道内[9]。

2.3 超声检查

随着超声技术的不断提高，可准确地检测宫颈形态、长度，因此极大的提高了宫颈机能不全的诊断率。但需要注意的是单纯的宫颈管缩短或形态异常不一定都是宫颈机能不全，因此需要结合病史、临床表现等综合判断。

2.3.1 诊断标准 根据宫颈长度和宫颈口形态作出诊断。正常情况下孕14～22周时的宫颈长度约为35～40 mm，孕24～28周时缩短为35 mm，孕32周时缩短为30 mm。宫颈长度的临界值为25 mm，当宫颈长度＜25 mm时应考虑宫颈机能不全。Zilianti M等[10]将经阴道超声检查宫颈消失的外观用字母T、Y、V和U来描述，可以更加形象地了解宫颈口扩张程度，对宫颈情况的评估及治疗起到重要作用。

2.3.2 意义和方式 超声检查（可经过腹部亦或是经阴道检查）具备以下的特点：操作简单；无辐射；无创伤；检查费用低廉。经腹部超声检查前需充盈膀胱，故受膀胱充盈程度、腹部脂肪厚度和盆腹腔内积气等情况的影响，漏诊率较高；而经阴道超声仅通过阴道即对宫颈内外口的情况进行探查，不受其它等因素的影响[11]，能够有一个比较清晰的超声图像，是宫颈机能不全的首选检查方式。

2.3.3 局限性 超声检查为宫颈形态学评估，但宫颈管缩短、形态异常或宫颈内口扩张不都是宫颈机能不全，双胎或多胎妊娠、宫缩、炎症等情况均可能导致宫颈管缩短。所以，宫颈机能不全需要根据病史和动态观察以明确诊断。

另外，引起晚期流产或早产的疾病除了宫颈机能不全，还有宫内感染、胎盘早剥、未足月胎膜早破等，可通过血常规、C-反应蛋白、PCT及阴道分泌物培养等感染指标排除感染。

3 治疗

宫颈机能不全的治疗包括非手术治疗（即保守治疗）和手术治疗。非手术治疗主要包括期待治疗、孕激素治疗及子宫托治疗。非手术治疗效果不明确，国内外相关报道较少。手术治疗主要指子宫颈环扎术，是目前认为最有效的治疗方式。

3.1 保守治疗

（1）卧床休息：为关键性的治疗举措，即便没有明确的治疗效果，然而它能够防止宫颈承受过多的重力负担，所以仍建议限制活动，减少长时间站立和提重物及增加盆腔压力，避免性交。但长期卧床可增加下肢静脉血栓形成的风险，体质量增长过多，便秘，肌肉力量降低，肌痛，甚至肌肉萎缩；卧床时间较久的孕妇，其分娩的低体质量儿增加；另一方面还会给孕妇本身的心灵带来一定的创伤，严重的会出现产前抑郁症[12]。

（2）孕激素：可松弛子宫肌肉，降低子宫活动能力；降低炎症的发生率；抑制宫颈的软化和扩张。对明确诊断宫颈缩短的单胎患者，孕激素可预防其发生早产，但对宫颈缩短的双胎患者和宫颈环扎术后患者的辅助治疗尚缺乏充足依据[13]。

（3）子宫颈托：为预防早产的一种新兴举措，主要通过承托宫颈内口，防止其承受过多的重力负担。孕中期放置宫颈托能降低可疑宫颈机能不全的单胎孕妇的早产风险，同时改善新生儿预后。目前不推荐双胎行预防性环扎术，而孕激素并不能有效防止双胎妊娠早产，宫颈托因其无创性和对单胎妊娠患者的肯定疗效，被认为是双胎妊娠患者延长孕周的有效治疗手段[14]。但因缺乏大量的随机对照试验，其疗效尚有争议。

3.2 手术治疗

即宫颈环扎术，是目前公认的治疗宫颈机能不全的最有效方法。在2014年的《早产的临床诊断与治疗指南》中提出宫颈环扎术可减少早产的发生率[15]，为宫颈环扎术应用于治疗早产提高了依据。这一手术的目的是加强宫颈管张力，抑制子宫下段的延伸，增加宫颈内口对妊娠期胎儿及其附属物重力作用的承受力，从而使妊娠继续，并延长孕周，有效提高了胎儿的成活率。

3.2.1 按治疗时机不同将环扎术分为预防性、治疗性和紧急性宫颈环扎术三种 （1）预防性宫颈环扎术，即根据病史为指征的手术。孕期在宫颈尚未发生变化时进行宫颈环扎术。环扎指征：与无痛性宫口扩张相关的早产史、晚期流产史，发生频率为1次及以上。一般建议妊娠12～14周进行手术。

（2）治疗性宫颈环扎术，即根据超声检查为指征的手术，在妊娠后B超提示宫颈发生变化，但宫口尚未扩张时进行宫颈环扎。环扎指征：单胎妊娠孕24周前宫颈长度缩短＜25 mm。

（3）紧急环扎术或称救援性环扎术，即根据体格检查为指征的手术。环扎指征：妊娠中期出现无痛性宫口扩张、阴道分泌物增多，B超或阴道检查可见羊膜囊脱出至宫颈外口或阴道内。但需排外临产、感染、胎盘早剥等的情况。

现有观点认为，无论怀疑或者明确诊断宫颈机能不全，且经历一次中晚孕期流产者，应在下次孕前或孕早期采用宫颈环扎术改善妊娠结局[16]。

进行宫颈环扎术时，手术能否获得成功最关键的因素是实施手术的时间。手术实施的时间过早，由于胎盘尚未发育成熟，可因手术刺激而发生流产。若实施的时间过晚，未在有效的时机中治疗，那么成功的可能性非常小。有学者指出，妊娠20周后进行宫颈环扎术，易产生宫内感染和胎膜破裂等并发症，影响患者及胎儿的健康[17]。

3.2.2 按手术入径不同将宫颈环扎分为经腹宫颈环扎和经阴道宫颈环扎 （1）经腹宫颈环扎术主要分为开腹宫颈环扎术、腹腔镜下宫颈环扎术及机器人辅助宫颈环扎术三种。

开腹宫颈环扎术主要应用于阴道宫颈环扎术失败的患者，但对孕妇损伤较大，恢复时间长，盆腔粘连等并发症对术后妊娠影响较大。随着微创手术操作的日渐成熟，腹腔镜下宫颈环扎术应用日趋广泛，且较开腹宫颈环扎术有创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快、疤痕小、住院时间短等特点，已逐渐取代了开腹宫颈环扎术，但有中转开腹的可能。近年来随着机器人辅助技术的发展，机器人辅助下宫颈环扎术逐渐得到一定推广，尤其适用于病态肥胖者，但其治疗费用较高[18]，很大程度上限制了该技术的普及。

（2）经阴道宫颈环扎术：是临床上治疗宫颈机能不全最有效的方法之一。因其手术时间短、操作简单以及术后恢复快，是最普遍的一个治疗方式。标准术式有改良的McDonald和Shirodkar两种。McDonald手术不需要上推膀胱，手术方法简单，但有时环扎线不能达到或接近子宫颈内口；Shirodkar手术需要切开阴道壁上推膀胱，手术难度及出血损伤风险相对大，但二者的临床疗效近似。宫颈环扎术首选经阴道McDonald环扎术，因其手术操作简单，并发症少，且效果与Shirodkar环扎术无差别[19]。

3.2.3 围手术期管理 术前监测体温、脉搏等生命征，完善血细胞分析、C反应蛋白、宫颈分泌物培养等排除感染；行B超检查排除胎儿畸形、前置胎盘等。术后观察宫缩、阴道流血流液、阴道分泌物情况，必要时使用宫缩抑制剂、抗菌药物、孕激素等治疗。

3.2.4 禁忌证 已明确胎儿有异常，如胎儿致死性畸形、胎死宫内；活动性子宫出血、胎盘早剥；有宫缩及阴道流液等早产症状；临床考虑有绒毛膜羊膜炎；未足月胎膜早破都不适宜行环扎术[20]。

3.2.5 环扎拆线的时间 对于无合并症的经阴道环扎可在孕36～37周进行拆线，择期剖宫产则可在39周手术时进行拆除。若是有早产症状治疗无效的，必须紧急拆线，以免导致宫颈裂伤。

3.2.6 宫颈环扎术的并发症 发生率较低，包括有宫颈裂伤、胎膜早破、上行感染导致绒毛膜羊膜炎、流产或早产、环扎线切割、缝线拆除不全、环扎失败等风险。罕见的并发症有子宫破裂、母体败血症等。Shirodkar环扎术后可并发膀胱宫颈瘘、宫颈阴道瘘[21]。其发生与施行环扎术的时间和指征有很大关联。

3.2.7 双胎妊娠宫颈环扎术 因宫颈环扎可能增加双胎早产的风险，故目前国际上不推荐双胎行宫颈环扎术。有研究发现双胎宫颈环扎术不能防治早产，也不能使新生儿及围产期死亡率降低。但是对于有典型病史的双胎妊娠，仍然是环扎术的指征；对于宫颈管长度缩短的，应动态监测，必要时行环扎术。

综上所述，宫颈机能不全是一种功能性的、排外性的临床疾病，根据典型病史、临床表现和体征、超声检查作出临床诊断。非手术治疗在临床上有一定疗效，最有效的治疗举措是宫颈环扎术，它能够让孕期更加稳定，能避免早产和晚期流产的情况出现，术式首选经阴道McDonald环扎。对于这一手术，治疗效果更好的是单胎妊娠，然而特殊情况下双胎亦可实施手术。若妊娠前已有宫颈切除，或曾经行宫颈预防性环扎失败等病史，可考虑孕前或妊娠早期行经腹或腹腔镜下环扎术。通过对宫颈机能不全的预防、早期诊断，采取适合孕妇的个性化治疗方案，从而延长宫颈机能不全患者的妊娠孕周，改善妊娠结局，减少早产儿出生，提高新生儿健康质量。