质子泵抑制剂在围手术期应用的合理性分析

周玉萍

重庆西南铝医院药剂科，重庆市 401326

质子泵抑制剂(PPI)是治疗消化性溃疡的一类药物，临床常用于胃肠道溃疡出血[1]。PPI可以阻断胃酸分泌的最后通道，阻滞H+与K+的交换，从而抑制胃酸分泌，具有特异性高、抑酸作用强的特征[2]。在外科围手术期常被用来预防SU，SU是指在创伤、危重疾病等应激状态下，出现急性胃肠道黏膜溃疡病变，甚至出血、穿孔等，预防SU是救治急危重患者的重要措施，在《应激性溃疡防治专家建议》中指出，PPI是预防SU的首选药物之一，能够降低手术并发症，缩短术后康复时间。但据文献报道，PPI不合理用药情况普遍存在，如无用药指征、超剂量、疗程过长应用等，会造成医疗资源的不必要支出[3]。基于某院外科PPI用量逐渐上升，本文统计分析外科围手术期PPI的使用情况，以促进临床合理用药，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在2017年1月—2018年1月期间，根据某院药学电子管理系统，选取某院外科围手术期应用质子泵抑制剂患者1 975例，入选患者均预防性使用PPI。

1.2 选择标准 纳入标准:(1)入选患者均在某院接受手术治疗，围手术期使用PPI；(2)入选患者住院时间>3d；(3)患者住院病史资料和手术相关资料完整可查。排除标准：(1)患者入院时已经患有胃肠道出血、食管炎、胃肠溃疡或穿孔等疾病；(2)患有血液、肿瘤、凝血功能障碍等严重系统性疾病患者。

1.3 方法 选用回顾性调查法，采用预先设计的office调查表，统计内容包括以下几个方面：(1)患者的基本信息资料：所住科室、病案号、性别、年龄、诊断、住院时间；(2)患者住院期间手术情况：手术的名称、手术持续的时间、术中出血总量；(3)SU风险评估；(4)PPI应用情况：PPI种类、用法、剂量、疗程；(5)PPI金额、住院总金额、药物总金额等，对以上相关数据进行回顾性分析。

1.4 SU危险因素指标 指标的制定参照《应激性溃疡防治建议》关于SU高危风险因素：(1)高龄，年龄>65岁；(2)患有颅脑外伤、胸腹部复杂手术、大面积烧伤等严重创伤患者；(3)患者合并呼吸衰竭、休克、严重低血压及机械辅助通气患者；(4)凝血机制出现异常，INR>2.0患者；(5)长期应用抗凝药物、免疫抑制剂、大量糖皮质激素及胃肠道外营养患者；(6)既往有消化道溃疡、出血、穿孔病史，急性肝肾功能衰竭患者；(7)手术时间超过4h，失血量较大患者；(8)各类型的肝脏、胰腺手术等。

1.5 统计学方法 统计学数据采用WPS office 2009 软件进行分析处理。

1.6 用药时机及疗程评价 给药时机：对于拟进行重大手术的患者，术前评估SU高危风险较大者，给予应用PPI以保护胃肠道黏膜；择期手术患者，术后预防应用PPI不超过24h。胃肠道外营养患者，开始进食后，即停止预防应用PPI。

2 结果

2.1 纳入患者的基本信息情况 本试验研究共纳入1 975例患者，其中男1 004例，女971例，男女比例为1.03∶1，年龄15～85岁，平均年龄(57.3±14.2)岁，住院时间为5～30d，平均住院时间(12.8±6.1)d。在1 975例患者中，肝胆手术284例(14.4%)、骨伤手术314例(15.9%)、泌尿外科手术372例(18.8%)、胃肠手术209例(10.6%)、肛肠手术282例(14.3%)、胸腹部创伤手术28例(1.4%)、颅脑手术10例(0.5%)、眼科手术120例(6.1%)、妇产科手术321例(16.3%)，其他手术35例(1.8%)。

2.2 PPI临床使用情况 1 975例患者预防使用PPI，其中包括奥美拉唑针、泮托拉唑、兰索拉唑针、雷贝拉唑肠溶片及兰索拉唑肠溶片。无联合用药情况，在使用过程中，由于耐药或者疗效不佳对所用PPI进行调整。见表1。

表1 PPI品种例次使用分布情况

2.3 预防应用PPI合理性分析 预防应用质子泵抑制剂1 975例患者，不合理应用PPI者占1 666例，不合理率占84.4%。不合理应用PPI类型包括：无指征用药，占总统计患者的32.2%，疗程过长占总统计患者的23.8%，用法用量不适宜者占28.4%；不合理应用质子泵抑制剂科室包括骨科、神经外科、普外科、胸外科、泌尿外科及妇产科，具体分布情况见表2。

表2 各科室使用PPI不合理分布情况〔n(%)〕

2.4 PPI消耗费用 调查患者1 975例，其中1 039例患者无SU风险因素，占总例数的52.6%，47.4%的患者存在SU风险因素。PPI总费用214.6万元，住院期间药物总费用为2 979.1万元，总住院金额为6 521.8万元。将患者分为有SU风险因素组和无SU风险因素组，PPI消耗费用及构成比。见表3。

表3 围手术期预防应用PPI费用明细(万元)

3 讨论

3.1 PPI临床使用指征不强 SU严重时可以导致胃肠道出血、溃疡及穿孔[4]。当SU引起出血时，患者死亡率可以达到42%，所以在临床上对SU的预防尤为重视[5]。本次统计分析发现，某院外科系统使用PPI以预防为主。无论患者是否存在SU危险因素指标，在治疗过程中，均给予PPI，如腹股沟疝修补术、内固定取出术、关节镜下清理术、腹腔镜下阑尾切除术、甲状腺切除术、头面皮肤病损切除术等，在围手术期均给予PPI。此类手术做好术前准备，术后发生SU的概率低，不建议临床医师围手术期预防性应用PPI。

3.2 PPI用法用量分析 预防性用药多选择口服给药途径，当口服疗效不佳或者不能口服时，进一步选用静脉途径给药[6]。对于拟进行重大手术患者，存在SU风险时，可以预防应用PPI，常用剂量：奥美拉唑针20～40mg/d、泮托拉唑40mg/d、兰索拉唑30mg/d、埃索美拉唑20～40mg/d。对于急危重、严重创伤及复杂手术患者，可以2次/d应用。本试验统计结果提示，预防应用PPI频次较高，文献研究表明PPI建议小剂量、短疗程应用，增加频次和剂量并不能达到预期效果。

3.3 PPI疗程不合理 SU多发生在术后3～5d，停药指征多为患者症状好转、能够进行肠道营养等[7]。在统计病例中大部分术后患者预防应用PPI疗程过长，如甲状腺切除术，术前、术后均给予奥美拉唑针，40mg，2次/d。疗程为2周；在本次调查统计中，PPI疗程过长是一种较突出的不合理现象。在《应激性溃疡防治专家建议》中建议患者病情稳定或者能够进食时，PPI应逐渐停药或改成口服制剂[8]。本次统计调查患者1 975例，有471例患者超疗程用药。有文献报道，长期应用PPI可能影响维生素及微量元素的吸收，增加感染、骨折、胃癌及酸相关疾病的发生等。

3.4 PPI药物经济学分析 在本次统计研究中，无SU风险围手术期患者占预防应用PPI的52.6%，共支出费用184.5万元，支出费用药物总费用的9.29%，显著高于存在SU风险因素患者，不仅浪费了资料资源，也增加了经济负担。

综上所述，PPI在围手术期应用的不合理现象明显，存在不合理用药情况，分析原因包括：临床医师对PPI药物知识了解不足，临床药师对合理用药干预度小，缺少对该类药物的监管[9]。需要采用一定的规范和使用标准来规范围手术期的PPI的合理应用，积累更多的循证医学证据，防止PPI过度使用。针对上述问题，该院已经建立PPI药物点评制度，加强对科室医务人员的宣教，确保用药的安全性、有效性和经济性。