不同浓度右美托咪定神经阻滞对老年髋关节置换患者的镇痛效果分析

陈 寰 杜杰强 陈海铭

广东省佛山市中医院麻醉科 528000

近年来人口老龄化越来越严重，股骨头坏死、股骨颈骨折、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、良性和恶性骨肿瘤、强直性脊柱炎等的发病率越来越高，而生物工程技术的迅猛发展等推动因素使髋关节置换手术成为这类疾病的常用治疗方式[1]。老年患者是个特殊群体，在手术过程中更易发躁动、谵妄，有研究称右美托咪定在临床手术中有良好的镇静、镇痛、抗焦虑作用，能有效的解决这一问题。但右美托咪定主要经肾脏排泄，而老年患者肾功能降低，因此需要谨慎选择右美托咪定在老年髋关节置换术中的剂量[2]。近期研究证实，超声引导下腰骶丛神经阻滞全麻有很好的镇静、镇痛效果[3]。故本次试验拟评价不同浓度右美托咪定神经阻滞对老年髋关节置换术患者的镇痛效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年3月—2018年1月期间收治的行髋关节置换术的老年患者60例。按照随机数表法将所有患者分为观察组和对照组，各30例。观察组中男13例，女17例，年龄63～69岁，平均年龄66岁；对照组中男14例，女16例，年龄64～70岁，平均年龄67岁。经医院伦理协会同意，患者及家属签署知情同意书。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),可进行对比。

1.2 选择标准 纳入标准：年龄≥60岁；美国麻醉师协会分级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级[4]；无神经、精神系统疾病； 无严重听力及视力障碍。排除标准：肥胖；局部或全身活动性感染；意识障碍；局麻药过敏史；严重心脏疾病；穿刺部位有感染、肿物等；血液系统疾病。

1.3 麻醉方法 术前将两组患者的血压等数值调至同一水平，常规禁饮禁食。手术1d前用MMSE量表对所有患者认知功能进行评价。进入手术室后，常规监测患者脉搏、血氧饱和度、心电图、血压等，开放静脉通路，泵注负荷剂量为0.5μg/kg的右美托咪定(辰欣药业股份有限公司，国药准号H20130027，规格0.2mg：2ml)，10min内泵完。随后在超声引导下进行腰骶丛神经阻滞，于腰丛神经注射0.5%罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准号H20060137，规格100mg：10ml)10ml，骶丛神经注射0.5%罗哌卡因5ml，总量150mg。在手术过程中，观察组维持0.35μg/(kg·h)右美托咪定泵注，对照组维持0.7μg/(kg·h)右美托咪定泵注。在手术结束0.5h前，停止泵注右美托咪定，待呼吸平稳后拔管。记录好患者麻醉时间、手术时间及术中出血量。

1.4 观察指标 统计两组患者在RVAS、PVAS的评分。在纸上画一条10cm的横线，横线一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。疼痛程度越强，镇痛效果越低。统计两组患者术前、术后7d MMSE量表的评分。MMSE量表有30项题目，每项回答正确得1分，回答错误或不知道评0分，量表总分范围0～30分。分值划分标准为，正常人≥27分；认知功能障碍<27分，21～26分为轻度，10～20分为中度，0～9分为重度。评分越高，认知功能恢复得越好[5]。

1.5 统计学方法 选择SPSS18.0进行数据统计，计量资料采用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验(Wilcoxon两样本比较法)进行，当P<0.05时，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 两组麻醉时间、手术时间、出血量比较均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者手术情况比较(x±s，n=30)

2.2 两组患者术后各时间点RVAS、PVAS评分比较 术后8h、24h、72h，观察组的RVAS、PVAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后各时间点RVAS、PVAS评分比较(x±s)

2.3 两组患者术前、术后7d MMSE量表评分比较 术前观察组、对照组的MMSE量表评分比较无统计学意义(P>0.05)；术后7d观察组MMSE量表评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术前、术后7d的MMSE量表评分比较(x±s)

3 讨论

随着人口老龄化程度的增加，患关节炎等疾病的人群也增多，而医疗技术的进步，人们生活水平的提高等因素的推动促使髋关节置换手术成为这类疾病治疗的常用方式[6]。而老年患者易发精神躁动，所以在老年髋关节置换术及预后中，镇静、镇痛非常重要。近期研究证实，超声引导下腰骶丛神经阻滞全麻能使手术中的镇静效果达到更好的效果，减少阿片类药物的使用量，对人体危害更小[7]。右美托咪定作为一种新型麻醉药，是有效的α2-肾上腺受体激动剂。在临床试验中，它显示出良好的镇静、镇痛、抗焦虑作用。它在体内代谢后，代谢物主要随尿液排出。但是老年患者的肾脏功能降低，因此右美托咪定在老年患者的临床应用剂量上仍是一个难题[8]。故本文主题为不同浓度右美托咪定神经阻滞对老年髋关节置换术患者的镇痛效果分析，希望可以提高老年髋关节置换术中的镇痛效果，减轻对患者认知的影响。

有学者认为，小剂量的右美托咪定不能达到理想的麻醉效果[9]。本次结果术前先泵注负荷剂量为0.5μg/kg的右美托咪定，随后在超声引导下进行腰骶丛神经阻滞。在手术过程中，观察组维持0.35μg/(kg·h)右美托咪定泵注，对照组维持0.7μg/(kg·h)右美托咪定泵注。结果表明，观察组的RVAS、PVAS评分低于对照组(P<0.05)，说明观察组的患者术后的疼痛程度小，镇痛效果更好。原因在于术前泵注负荷剂量为0.5μg/kg的右美托咪定，又在术中维持0.35μg/(kg·h)右美托咪定泵注，使右美托咪定很快达到了峰值，小剂量的持续注射又很好的维持了右美托咪定的峰值，更有利于右美托咪定发挥镇静、镇痛作用，而且使镇痛作用延长。故小剂量的右美托咪定是足以达到理想的麻醉效果。在MMSE评分中，观察组的分数高于对照组(P<0.05)，且基本完全恢复了认知功能，说明观察组的认知功能恢复良好。原因在于在超声引导下进行腰骶丛神经阻滞，右美托咪定的剂量比较小，老年患者对右美托咪定的亲和力及受体数量高，肝肾有足够的时间代谢、清除产物，且药效作用均衡，程度适中，不易对老年患者脆弱的神经造成损害，从而有利于老年患者术后认知功能的恢复。

综上所述，在术前泵注负荷剂量为0.5μg/kg的右美托咪定，10min内泵完，随后在超声引导下进行腰骶丛神经阻滞，再在术中维持0.35μg/(kg·h)右美托咪定泵注，对老年髋关节置换术患者的镇痛效果良好，且对认知功能的影响小。