PDCA质量持续改进在失禁患者失禁性皮炎预防及护理中的应用

王 慧

江苏省连云港市第一人民医院神经内科 222002

失禁性皮炎 (Incontinence-Associated Dermatitis,IAD) 是由于大小便失禁，会阴或外生殖器周围皮肤接触尿液或粪便而发生的皮肤炎症，相关研究显示，由于认知、移动或感觉障碍等原因，神经内科患者失禁发生率高达42.5%，IAD发生率为29.4%[1]。IAD的发生不仅增加了压疮、导尿管相关性感染等并发症的风险，而且增加了住院费用，延长了住院时间，甚至可能引发医疗纠纷[2]。2015年美国伤口造口委员会发布IAD最佳处理策略，指出护理人员正确评估、选择合适护理产品、及时正确护理干预能够有效预防IAD的发生[3]。我院神经内科将降低住院失禁患者IAD发生率为护理质量持续改进项目，运用PDCA方法进行质量持续改进，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年2—4月在连云港市某三甲医院神经内科病房及神经内科重症监护室住院的失禁患者195例为对照组，2018年5—7月的失禁患者198例为实验组。纳入标准：(1)24h内出现3次以上无法控制水便样的排泄，如腹泻、大便失禁或(和)小便失禁；(2)年龄≥18岁；(3)住院时间≥24h。排除标准：(1)入院时已发生IAD的患者；(2)拒绝参与本研究的患者。对照组患者男111例，女84例；平均年龄(61.88±11.66)岁；脑梗死186例，脑出血9例。实验组患者男126例，女72例；平均年龄(64.35±9.32)岁；脑梗死186例，脑出血12例。2组患者在性别、年龄、诊断方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 2组均给予神经内科常规药物治疗及护理支持，实验组在常规治疗及护理基础上采用PDCA方法进行IAD预防及护理质量的持续改进，具体方法如下。

1.2.1 计划阶段(Plan，P)：(1)原因分析：科室成立质量持续改进小组，共11名小组成员，其中副主任护师1人、主管护师6人，护师2人，护士2人。小组明确分工、职责，护士长任组长。小组通过鱼骨图，采用头脑风暴法，从人员、方法、设备、流程等方面进行原因分析，经反复讨论，找出失禁患者发生IAD的主要原因。①科室未规范流程，护士缺乏预防及处置IAD相关知识。②未选择合适的皮肤清洁用品、皮肤保护用品及失禁护理用品。缺乏专用的皮肤清洁用品，大多使用温水和湿巾；皮肤保护用品使用较少，且单一、缺乏针对性；失禁护理用品主要为一次性尿垫、成人纸尿裤等，此类用品不但会导致皮肤出汗，还会发生回渗现象，长期使用会使会阴部皮肤暴露在潮湿环境中，反而加了IAD的风险。③护士缺乏IAD评估工具，不能准确识别高危患者以及时采取相应措施。④医护人员宣教意识欠缺，患者及家属缺乏足够重视，依从性差，不了解IAD的危害性。(2)拟定对策：针对问题发生的主要原因，拟定相应对策。

1.2.2 实施阶段(Do，D)：(1)规范IAD护理流程并培训：小组成员通过查阅相关文献[3]，结合院伤口造口护理专科小组文件，制定IAD护理流程。该流程明确了失禁患者的护理规范，并根据国内外IAD 预防和护理研究报告[4]设计IAD皮肤护理“三部曲”——清洁、润肤、保护，即每次大/小便失禁后，首先清除皮肤上的尿液和(或)粪便，然后使用合适的护肤产品来补充脂质保护层，最后在皮肤上设保护层来防止与尿液和/或粪便直接接触。(2)选择合适的皮肤清洁用品、保护用品及失禁护理用品：清洗时采用无香味、无刺激性、接近皮肤pH值的一次性软布，能防止水分浸润皮肤，是国内外在清洗失禁患者皮肤方面的临床共识[5]。选择适宜的皮肤保护剂，如3M液体敷料、造口粉，必要时联合2种或2种以上皮肤保护剂[6]。指导尿失禁患者正确使用保鲜袋或尿液收集器具；教会大便失禁患者正确使用造口袋，并注意观察是否出现大便引流异常或外漏情况，一旦发现失禁症状缓解，则及早去除造口袋，避免皮肤损伤。(3)学习并使用IAD评估工具：通过查阅文献[7]，确定IAD评估工具——会阴部评估工具(Perineal assessment tool，PAT)。PAT由Nix 等[8]于2002年制订，包含4个条目。总分4～12分，评分越高说明IAD的发生风险越大。评分4～6分为低风险，7～12分为高风险。科室对评估工具进行统一培训，并落实到位。将评估工具放于床尾，方便责任护士及时评估、及时查看。(4)加强护士宣教意识，提高患者及家属依从性：提高护士对IAD的重视程度，对高危人群每天评估，班班交接。加强护士宣教意识，正确指导患者及家属预防IAD及教会正确的照护方式。及早对患者及家属进行多样化健康教育，制定IAD相关知识宣教手册，图文并茂；播放IAD影像宣教视频，视听结合；发放健康教育处方，个性化、针对性。通过上述措施引起患者及家属对IAD的重视，从而提高其依从性。

1.2.3 检查阶段(Check，C)：按PDCA计划步骤及职责分工，由相应小组成员定期督查改进措施落实情况：(1)科室护士能将IAD护理流程落实到位，且能够掌握便后清洁的正确方法，正确率达98%；(2)通过学习及培训，科室护士能够根据患者情况选择不同的护理用品及皮肤保护剂，效果良好；(3)护士均能够正确使用IAD评估工具，并通过评估工具准确识别IAD高危患者；(4)患者及家属对IAD危害的知晓率达90%，患者及家属能够积极配合治疗及护理，护理人员宣教意识增强、宣教到位。

1.2.4 处理阶段(Action，A)：通过成立PDCA质量持续改进小组，科室护理人员能够足够重视IAD，能采用科学工具准确识别IAD高危患者，并运用有效的护理措施预防IAD的发生及进展。《失禁性皮炎护理流程》已经形成标准化，作为科内护理工作常规，并纳入专科培训和考核计划。

1.3 评价指标 (1)IAD发生率=某段时间内科室IAD发生例数/该段时间内科室失禁患者总数。(2)IAD严重程度：采取2015年美国伤口造口委员会[3]推荐的简单的分类方法[9]进行IAD严重程度的分类，方法如下：①Ⅰ类：发红但皮肤完好，有红斑+/-水肿；②Ⅱ类：发红，皮肤破裂，+/-水疱/大疱/皮肤溃烂，+/-皮肤剥脱，+/-皮肤感染。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0软件对数据进行分析处理，计数资料以百分比表示，组间样本率比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组IAD发生率为13.64%(27/198)，显著低于对照组的23.08%(45/195)，差异有统计学意义(χ2=5.851，P=0.019<0.05)。2组患者IAD严重程度比较，实验组IADⅡ类发生率显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)，结果见表1。

表1 2组患者IAD严重程度比较〔n(%)〕

3 讨论

IAD是近几年在伤口、造口和失禁领域提出的一个新概念，至2007年才有正式文件发布。神经内科患者由于各种原因，失禁发生率高，为IAD的高发人群[9]。但相关研究[10]显示，神经内科护理人员缺乏IAD相关知识，对IAD未给予足够的关注及重视，主要表现为临床护理人员对于IAD的认知不足且预防意识较低，不能正确识别和处理IAD。护理人员若能及时识别IAD 的高危人群，预先提供预防性措施，可减少IAD 的发生，提高患者的舒适度[11]。

PDCA是一套科学化、标准化的质量管理体系，强调在原有护理质量基础上不断提出更高标准，使质量管理始终处于一种良性循环状态，是改进护理管理质量的有效手段之一[12]。PDCA包括计划(P)、实施(D)、检查(C)、处理(A)4个环节，尤其注重细节量化、环节控制、全程互动，强化每个环节的管理[13]。研究表明，PDCA管理模式可持续提高护理工作质量[14]。

本案例将PDCA质量持续改进方法应用于降低IAD发生率中，在具体实施过程中及时发现并分析影响IAD发生率的因素，进而制订有效的整改措施。在护理过程中，护士能够应用IAD评估工具准确识别高危患者，按照规范的护理流程对患者进行护理，选择合适的皮肤清洁用品、保护用品及失禁护理用品，护理人员宣教意识增强，患者及家属能够知晓IAD的危害，并能够积极配合治疗和护理。本研究结果显示，实验组IAD发生率低于对照组；从严重程度上分析显示，实验组IADⅡ类的发生率低于对照组(P<0.05)，说明本案例中的PDCA质量持续改进方法能有效降低IAD的发生率，且在IAD发生后早期及时采取干预措施能够阻止其进一步发展。通过共同参与IAD的管理工作，科室护士的工作积极性得到了充分调动。同时，全员参与不但降低了护理质量控制人员的工作量，还提升了责任护士分析和处理问题的能力，此外团队的协作性及凝聚力也得到了增强。

本次案例主要从护理方面进行持续改进，而忽略了医护合作的重要性。在此次实施过程中发现，部分患者在应用抗菌药物后发生了腹泻情况，从而导致IAD发生率的增高。因此，在今后的工作中，进一步做好医护沟通与协作，切实履行卫生部《医院感染管理规范》中有关抗菌药物的管理要求，合理使用抗菌药物[15]，使患者减少不必要的抗菌药物暴露，预防抗菌药物相关性腹泻，进而从源头上预防失禁相关性皮炎的发生。