游离腓动脉穿支皮瓣治疗多指皮肤软组织缺损的应用效果研究

周 平，庞 飞

(绍兴市人民医院 骨科，浙江 绍兴 312000)

手部皮肤软组织缺损多伴有骨骼、肌腱的暴露，皮瓣移植修复是常采用的治疗方案，传统采用的掌背皮瓣、腹部带蒂皮瓣需要经过分指植皮、2期断蒂等，操作麻烦，肢体固定时间较长，患者手指功能恢复效果不令人满意[1]。穿支皮瓣移植是近年来显微外科皮瓣技术的发展的新阶段，受区修复重建好、供区破坏损伤小[2]。本研究采用游离腓动脉穿支皮瓣对48例多指皮肤软组织缺损患者进行移植修复，效果较佳，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年12月—2016年12月在我院接受手术治疗的多指皮肤软组织缺损患者48例，其中男35例、女13例；年龄14～49岁，平均34.6±5.6岁；受伤原因：机器轧伤32例、绞轧伤12例、其他4例；手指损伤范围：拇指、食指腹侧皮肤缺损15例，食指、中指近节背侧皮肤缺损13例，食指、中指近、中节腹侧缺损8例，中指、环指、小指中节背侧皮肤缺损6例，无名指、尾指近节背侧皮肤缺损4例，食指、中指、无名指近节背侧皮肤缺损2例；皮肤缺损面积2.0 cm×2.5 cm～4.5 cm×6.5cm。受伤至入院时间2～5 h，平均3.4±1.2 h。

1.2 穿支皮瓣移植

1.2.1 皮损受区准备 术者在手术显微镜辅助下彻底清理患者皮损区及周围的坏死组织和污染物，在此过程中尽量避免造成二次损伤。创面污染较轻，损伤区域界线较为明显的患者进行Ⅰ期皮瓣修复；对于创面污染严重者需要在清创后采用VSD负压敷料包扎创面，观察1周，若未发生感染则进行二次清创，之后再进行皮瓣修复。

1.2.2 腓动脉穿支皮瓣设计和切取 通过超声对腓动脉处皮穿支发出部位进行定位和标记，根据手指皮肤损伤部位大小和形状设计穿支皮瓣，切开皮瓣蒂部后侧，于深筋膜浅层下分离解剖皮瓣，暴露血管，调整皮瓣。在皮瓣前缘做一切口，自前向后分离皮瓣，保留皮瓣皮神经。待穿支血管确认有效后，根据手指皮损受区需要的血管蒂长度切断穿支动脉和静脉血管，并进行结扎。适量保留肌袖以避免皮瓣损伤和扭曲。切取皮瓣后缝合供区。

1.2.3 皮瓣移植 患者在皮瓣移植前行臂丛神经阻滞麻醉，分离手指皮损受区可供吻合的血管，将血供稳定的游离穿支皮瓣断蒂后移植受区，调整位置，使皮瓣完全覆盖创面，吻合皮瓣穿支动脉和手指固有动脉分支，穿支静脉和指腹静脉。缝合固定完成皮瓣移植。

1.2.4 术后处理 术后抗感染、抗凝治疗5 d，患肢石膏托外固定。术后2周视切口愈合情况拆线。

1.3 疗效评价 术后随访18个月，采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[3]评价患者手部功能；采用英国医学研究会(BMRC)感觉功能评定标准[4]评价患者皮瓣感觉功能恢复情况，分为：S0级：感觉功能完全丧失；S1级：存在深部痛觉；S2级：存在浅痛觉及触觉，有较弱的两点辨别觉；S3级：存在浅痛觉及触觉，有较强的两点辨别觉；S4级：感觉正常。

2 结果

48例患者术后腓动脉穿支皮瓣全部移植成活，伤口均Ⅰ期愈合，仅1例患者发生术后感染，经抗感染治疗后痊愈。术后随访3～4个月时所有皮瓣血供正常，未发现坏死、皱缩病例。32例患者术后4～6个月时再行分指手术。

术后随访18～36个月，所有腓动脉穿支皮瓣无色素沉积，接近手指皮肤颜色，具有良好弹性，手指功能评级：优35例，良13例；皮瓣感觉功能评级：S3级14例；S4级34例。38例患者小腿皮瓣供区采用植皮，植皮区饱满，未见凹陷；余10例采用直接缝合，仅见线状瘢痕。典型病例手术前后患指照片见封三图4。

3 讨论

保持手指解剖结构完整性和功能性是临床治疗手指皮肤软组织缺损的基本目标。皮瓣修复是目前常采用的治疗手段，以往皮瓣供区选择多考虑与缺损手指结构接近，因此多取自临近完好手指、筋膜底皮瓣等，但临床实践证明以上皮瓣易产生疤痕，影响手部恢复和功能[5]。穿支皮瓣自上世纪90年代应用以来，逐渐获得临床认可和支持，近年来已有采用腓动脉穿支皮瓣修复手足部皮肤软组织缺损的报道，结果均显示腓动脉穿支皮瓣不破坏主干血管，对供区损伤小，且穿支皮瓣颜色、触感和厚度与手部接近，效果良好。雷林革等[6]采用游离腓动脉穿支动脉皮瓣对11例前足软组织缺损进行修复，结果表明，所有皮瓣全部成活，皮瓣外观及弹性良好，功能较好，皮瓣供区组织损伤轻。本研究采用游离腓动脉穿支皮瓣治疗48例多指皮肤然组织缺损患者，结果显示术后随访3～4个月时所有皮瓣血供正常，未发现坏死、皱缩病例；术后随访18～36个月，所有腓动脉穿支皮瓣无色素沉积，接近手指皮肤颜色，具有良好弹性，手指功能及皮瓣感觉功能评级均较理想；供区恢复良好。

解剖学和手术实践证实腓动脉穿支皮瓣具有如下优势[7]：①皮瓣厚度较薄且质地柔软，移植后与受区形状易保持一致，色泽与受区相近；②供区隐蔽，不影响美观，且不会对腓动脉主干血管造成损伤；③皮瓣血供良好，术前可进行预测，移植后皮瓣成活率高，有利于皮瓣感觉功能及手指功能恢复。研究者所在医院近年来开展了较多例腓动脉穿支皮瓣移植修复多指皮肤软组织缺损患者，根据亲身手术经验并结合文献报道[8]，认为做到以下几点方能提高皮瓣移植存活率，提高手指功能恢复程度：①术前采用多普勒准确定位腓动脉穿支，以确定血管蒂位置、皮瓣轴向，指导手术方案制定；②术前必须彻底清除皮肤缺损区污染物、坏死组织，并彻底止血；③根据受区大小、形状等精准设计皮瓣。

综上，游离腓动脉穿支皮瓣修复多指皮肤软组织缺损，手术操作简单，穿支皮瓣移植存活率高，患指功能及感觉恢复良好，可在临床推广应用。