上海市公立医院医务人员心理危机现状评估及预防、预警和干预机制研究

■ 柯颖达 苏家春

随着医疗体制改革进入深水区，医务人员在价值观念、职业发展、执业环境、人际交往、工作生活等领域的冲突和压力不断加大，心理危机的产生几率随之增高，这对医务人员自身的成长发展，对科室对医院的正常运营都造成了严重的影响。2009年，涂玲等[1]运用症状自评量表（SCL-90）对国内10个省市的3 665名医务人员的调查结果揭示，医务人员的心理健康状况不容乐观。一直和经常感觉到身体不适的已经占整个调研人群的大多数，而经常处于精神应急状态的抑郁、强迫以及焦虑、烦躁等现象的个体已经占到医务人群的1/3以上。这种状况可能直接干扰他们正常的临床思维，影响医患关系和诊疗全过程，容易造成误诊误治，最终导致医疗质量的下降。2017年，国家卫生计生委、中宣部等22个部门联合印发《关于加强心理健康服务的指导意见》。强调“普遍开展职业人群心理健康服务。针对职业人群工作压力大、职业倦怠比例高的现状，要求各机关、企事业和其他用人单位制定实施员工心理援助计划，为员工提供健康宣传、心理评估、教育培训、咨询辅导等服务。为处于特定时期、岗位、经历特殊事件的员工，提供心理疏导和援助。”在新形势下，关注医务人员的心理健康，研究和构建医务人员心理危机的预防和预警机制，做好心理危机高危人群的识别和干预工作，对于维护医务人员身心健康，提升获得感、满意度和归属感，进而促进医疗卫生从业队伍的健康稳定和提升士气有着重要的现实意义。

心理危机是指个体面临突发或重大生活事件，既不能回避，又无法采用通常方法来解决问题的时候所出现的心理失衡状态。确定心理危机需要符合以下3个标准：(1)存在具有重大心理影响的事件；(2)对危机事件的感知导致当事人的主观痛苦；(3)惯常的应对方式失败，导致当事人的心理、情感和行为等方面的功能水平较突发事件发生前明显降低。

1 研究对象及方法

采用专家访谈法、问卷调研法对上海市16所医疗卫生机构的临床医务人员进行调研，包括综合性医院9所、专科医院7所。发出问卷1 060份，最终获得有效问卷1 025份，问卷有效率96.7%。对16所医疗卫生机构的管理专家或工会干部进行专家访谈。

调研内容：（1）上海市16所医疗机构医务人员的压力源、情绪自控能力、心理健康现状。（2）医务人员心理危机的表现形式、诱发因素和后果。（3）医务人员心理危机的预防、预警、干预措施和体系建设。

2 调研结果分析

2.1 医务人员的压力源

自行编制医务人员的压力源量表，该调查表参考了上海师范大学编制的《临床医生工作压力源问卷》[2]，并在此基础上进行适当改编。改编后的调查表由39道题目组成，分别从社会家庭、职业兴趣、工作负荷、工作难度、职业发展、人际关系、医患关系和外部环境等8个维度对医务人员的压力值进行测量，同时测量医务人员的压力总水平。

结果显示，受测医务人员压力总水平均值为6.4分（满分10分），在各维度中外部环境产生的压力值最高（7.18分），职业发展其次（6.28分），工作负荷第3（5.86分），其他依次为工作难度（5.76分）、医患关系（5.52分）、社会家庭（5.34分）、职业兴趣（5.18分）、人际关系（4.30分）。与2015年柯颖达等[3]的《上海市三甲医院医务人员职业压力与倦怠调查及对策研究》的研究结果基本相符，说明这一结果能客观反映特大型城市大型医院医务人员的职业压力现状。

2.2 情绪自控能力

情绪自控能力测试采纳了上海师范大学编制的《情绪自控能力量表》，从情绪稳定性、活跃性、自虑性、紧张性等4个维度进行评估，最终生成情绪自控能力总评分，按很好、良好、一般、欠佳、不佳分类。结果显示，情绪自控能力很好的83人，占8.1%；良好的285人，占27.8%；一般的490人，占47.8%；欠佳的122人，占11.9%；不佳的45人，占4.5%。

2.3 心理健康现状预估

医务人员心理健康现状预估是以专家访谈的形式，调查了解各机构对心理异常职工人数和有轻度心理问题的职工人数的主观估计。参与调查的14所医疗机构中，认为发生心理异常职工人数少于5例的有7所（占50%），大于5例少于10例的有4所（占28.6%），大于10例的有3所（占21.4%）。认为有轻度心理问题的职工人数小于10%的有11所（占78.6%），大于10%小于20%的有2所（占14.3%），大于20%的有1所（占7.1%）。

3 医务人员心理危机的表现形式和产生原因及后果

3.1 医务人员心理危机的表现形式

当心理危机发生时，个体总会出现一系列的心理行为反应，心理危机主要表现在以下几个方面：（1）情绪反应：强烈的焦虑、抑郁或狂躁等；（2）认知反应：钻牛角尖（偏执）、万念俱灰（绝望）；（3）意愿和行为反应：反应性过激或淡漠，人际关系紧张，意志力薄弱等；（4）躯体反应：睡眠障碍、饮食障碍、头部或身体的疼痛、心悸、高血压等。这些表现如同“信号”，对心理危机信号的有效识别，将有助于提高心理危机的早期发现率。

本次调研以专家访谈形式对16所医疗卫生机构的工会、党务、人事干部开展主观认知判断，在对给出的6项表现形式（包括情绪不稳定、人际关系紧张或冷漠、反应性过激或淡漠、行为孤立不协调、意志力薄弱、心理特点不符合年龄）做主次排序中发现，选择排列前3位的表现形式是：情绪不稳定（占93%）、反应性过激或淡漠（占73%）、行为孤立不协调（占53%）。结果显示，作为医院组织层面更重视或易发现医务人员心理危机的外在表现（情绪和行为），对内在表现（认知和躯体）往往不易察觉。

3.2 医务人员心理危机产生的原因

心理危机产生的原因一般包括：（1）自我冲突原因，如成长中的烦恼、人格发展不完善、自我价值取向单一；（2）人际冲突原因，如人际不适和交往困难、失恋和情感问题、心理支持系统缺乏；（3）环境冲突原因，如个体与社会环境、家庭环境、职业环境和网络环境的冲突；（4）文化冲突原因，如个人思想观念对社会文化价值观的不适应等。

本次专家访谈调研给出3类：（1）个体内部原因：如遗传、早期家庭环境、成长经历、人格特征、认知偏差、人际关系和沟通能力等；（2）职业外部原因：日常超负荷的工作量、持续性的紧张、医疗政策环境和医疗执业环境不理想等；（3）突发应激事件或重大变故：如遭遇医疗纠纷、意外人身伤害、灾害疾病、家庭重大变故等。对各医院的调研发现，外部原因中执业环境和工作压力被认为最主要（各占60%）；内部原因中个人性格和心理调节能力被认为最常见（各占47%），涉及家庭关系（含婚恋和子女）因素次之（占40%），人际关系因素占28%；认为由突发事件造成的占40%。

3.3 医务人员心理危机的后果

对于个人而言，心理危机会导致医务人员消沉颓废、人际关系和医患关系持续恶化、影响个人职业发展机会等。对于家庭而言，心理问题的沉重负担容易引发家庭危机。对于医疗机构而言，会带来组织内部环境失调、社会声誉受损等严重后果。

当然，从辩证的视角看，医务人员心理危机带来影响并不仅仅是负面的，如果当事人能及时得到干预和帮助，危机往往会演变为机遇，不仅可以及时遏制危机，还可能使当事人学会应对技巧，恢复或提高心理平衡水准，获得成长和发展；对于医疗机构如能有效识别医务人员潜在产生心理危机的原因，及时预警、及时干预，不仅能提高员工工作绩效，增强员工满意度和幸福感，更能构建和谐向上的人际关系，提升医院人力资源水平和综合竞争力。

4 建议

根据本次调研，建议在政府卫生主管部门的领导下，工会、社团以及相关研究服务机构进一步开展理论探索，构建“医务人员心理危机三级防控体系”。

4.1 “医务人员心理危机三级防控体系”的结构和内容

防控体系需要“防”“控”并举，因此建立“预防-预警-干预”三级模块机制是构建防控体系的核心。

4.1.1 建立常态化的预防机制。建立常态化的心理危机预防机制，可以提高医务人员的心理健康水平和“自助”能力，增加其解决心理危机的资源和力量。建立心理危机预防机制的宗旨是促进医务人员心理的成长成熟和提高医务人员心理健康的自我管理能力。而实现这一宗旨需要把握两个要点：开展心理健康教育和建立支持性的环境。（1）开展以积极心理学为核心的心理健康教育。首先，提高医务人员对心理危机的思想认识，纠正人们以往常常把心理危机误认为是心理疾病的错误认识，从而以一种更加宽容的心态面对心理危机。第二，普及心理健康知识和压力应对策略，通过心理培训、压力管理培训、巴林特小组等方式，提高医务人员辨别心理危机的能力，学会将自己内心的压抑、紧张、焦虑等负面情绪合理地宣泄、转移、放松等，增强心理危机干预的意识，从而形成核心的心理危机预防体系。（2）建立支持性的职业环境。加强医疗机构党、政、工、团的合作，全方位关注医务人员生理、心理、社会问题。实施人性化的管理制度，营造一个健康宽容、积极向上的支持性组织环境。建立同伴支持和团队支持，实现在工作、生活和情感方面的互帮互助。

心理危机预防机制贵在建立常态化。一方面，医务人员的职业成长之路漫长，在整个职业生涯中会因卫生体制、医疗政策、职业环境、晋升机制等的调整促发职业心理危机；另一方面，不同职业岗位群体在不同年龄段也存在阶段性心理危机的潜在成因，因此设置重点人群及频发时间维度对建立常态化预防机制尤为重要。比如重点人群可以针对新职工、研究生或规培基地学员等处于职业瓶颈期的职工；频发时间主要以新职工入职适应、科研晋升等高发期为主；当然还包括婚育期、退休前等阶段。

4.1.2 建立动态性的预警机制。构建具备动态监测功能的心理危机预警机制，及时识别心理健康高危群体以及潜在或现实的危险因素，可以为心理干预提供可靠信息，做到早发现、早诊断、早干预。（1）确定心理危机预警指标体系。目前，比较通用的衡量心理危机的指标体系一般包括负性情绪指标（包括类型、症状程度、持续时间、刺激源等，具体指焦虑、抑郁等负性情绪）、人格缺陷指标（包括类型、症状程度和可能原因。常见的人格缺陷有自卑、偏执、敌对和自我中心等）、躯体症状指标（具体项目可参照SCL-90临床症状自评量表）、工作状态指标（包括类型、症状程度和可能原因。常见的有工作效率的持续下降、工作状态明显低落等）、个体发展状态指标（个体人格特征、自信心、个人对挫折的应对方式、社会适应能力）、社会环境指标（包括与家庭成员、同事朋友的关系，对亲情、友情、爱情的看法，对学习工作生活的满意度）。根据这些指标，本次调研开发了相应的量表，下一步将对量表作进一步调整并论证，期待形成适合医疗卫生行业特点的职业心理健康测试量表。（2）确定心理问题识别预警的对象和范围。建立心理健康自检系统和医务人员心理健康数据库。定期对医务人员进行心理健康状况调查，筛查出的阳性高危人员列入预警库，作为预警对象进行重点预防。建立医务人员心理危机报告制度。科室同事、带教老师、护士长、支部、部门工会往往比较了解科室医务人员的工作生活情况和心理状况，一旦发现有异常，以最快的速度向科室党政工负责人、分管领导或者心理危机干预中心报告，以便及早判断，确定危机等级。对于设有员工帮助计划或员工关爱计划（employee assistance program，EAP）或者有心理咨询团队的医疗机构，可以在日常接受医务人员的咨询。对于轻微的心理问题，一般通过咨询就可以解决；如果遇到严重的心理问题，须把人员名单放入预警库，作为预警对象进行重点预防。（3）评估预警信息。对进入预警库的医务人员，要由专业人员对他们进行全方位的分析，要确保信息的真实性、可靠性，并根据预警指标评价心理危机的严重程度。

4.1.3 建立发展性的干预机制。发展性的危机干预是指针对处于心理危机状态的个体及时介入，分层次多途径地给予心理援助和个性指导，使其症状得到缓解和消失，进而帮助其识别危机中蕴含的机遇，获得新的应对技能，使其得以成长和成熟。（1）心理危机干预的4个阶段：第1阶段：危机评估。首先要全面了解危机事件及其诱因，列出问题清单并分出轻重缓急，鉴别有无严重的躯体疾病或损伤，判断自杀自伤或杀人伤人的危险性，最后寻找危机干预的切入点。第2阶段：危机干预的计划。在理解危机伤害的基础上明确干预目标，结合当事人心理需要和功能水平列出干预步骤，并构建家庭、单位和社会的支持系统。第3阶段：危机干预的实施。帮助当事人合理宣泄负性情绪，引导当事人面对现实采取有效行动，建立新的社会交往关系和环境，必要时可接入专业医疗机构治疗。第4阶段：危机的解决和随访。首先要准确判断问题解决的程度，适时结束干预以减少依赖性，强化新习得的危机应对方法，帮助当事人总结调整心态的体会，提高耐受力，鼓励当事人举一反三地解决问题。（2）心理危机干预的形式：通常包括咨询干预（通过设立EAP热线或心理援助热线电话进行电话咨询，或一对一咨询辅导）、辅导干预（巴林特小组或团体心理辅导）、专业干预（转介专业心理机构进行治疗）。

4.2 “医务人员心理危机三级防控体系”的支持系统

医务人员心理危机的预防、预警、干预是一个系统工程，需要多方面多环节配合。通过建立“心理信息员或员工关爱师-医院EAP中心-EAP联盟或专业心理机构”三级网络体系，可以建成医务人员心理问题干预的快速反应通道。心理信息员(或称EAP关爱师、员工援助师等)一般由一线职工、支部委员、部门工会干部担任，须经过专业机构培训后上岗，负责信息的采集、预警和基础性心理问题的朋辈咨询。医院EAP中心是医院员工心理援助的基站，可以系统地整合医院内各种资源，提供包含身心健康、个人成长、职涯发展、社会适应等4大模块的咨询服务和支持性活动。EAP联盟或专业心理机构是员工心理援助的外部合作组织，通过与医院内部EAP合作，共享资源，提供优质专业的心理辅导、干预与治疗服务。

综上所述，医务人员心理危机预防、预警和干预需要医务人员自身、医疗机构、卫生行业以及社会的共同关注和参与。领导层应高度重视医务人员心理健康，各部门需要密切配合。只有这样，“心理危机三维立体干预体系”才能发挥最大作用，从而最大限度地减少和防止医务人员心理危机尤其是恶性事件的发生，充分保障医务人员的身心健康和个人发展，以及医疗机构的正常运营和组织发展。