委属委管医院托管下的县域医共体建设模式探索

■ 郭 科 陈训军 宋伯宏 彭义香

为了适应新形势下的医改政策，尤其是分级诊疗制度的实施，各级政府都在探索适应本地区实际的医疗资源整合模式。安徽省天长市是我国县域医共体的发源地之一，其特点是县域内通常有多个医共体并存[1-4]。跨区域专科联盟以及远程医疗协作网是大型综合医院在医联体建设中的常用模式，而委属委管医院对县域医疗机构的托管近年来逐渐成为医联体建设的重要模式[5-6]。县域医共体对龙头医院的要求很高。县域内的龙头医院一般为县人民医院和县中医院，而在中西部地区尤其是欠发达地区，县域内最大医疗机构的技术水平和管理能力往往都十分有限，很难满足医共体的基本要求。因此大多数县域医联体为松散型，难以做到“三通六统一”等要求。委属委管医院对县域医疗机构的托管目前主要通过派驻技术团队及管理团队的方式来实施，要解决的就是县域医疗机构医疗技术及管理能力不足的问题。

为了将医共体建设落到实处，京山市人民政府通过引进委属委管医院托管的医联体模式，让京山市人民医院首先加入华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称武汉协和医院）的医联体大家庭并挂牌协和京山医院，然后再以协和京山医院为龙头建立县域医共体。这一举措将托管的医联体模式与医共体建设有机结合起来，使得协和京山医院医疗共同体这一中部地区县域医共体的建设成为现实，并取得了初步成效。

1 托管形式及运行机制

1.1 明确托管双方的目标及责任

托管协议明确规定了托管期间武汉协和医院在京山市人民医院整体实力、医院级别、管理能力、医疗技术水平、学科建设及人才培养方面的具体目标，包括省级及市级县级医院临床重点专科的数目、引进和培养高端人才的数量等。在目标确定的基础上形成托管期间清晰的任务清单，明确了托管双方的责任，使得托管更加切实可行。

1.2 托管内容

托管后京山市人民医院实行“一套机构两块牌子”，即华中科技大学协和京山医院/京山市人民医院，首先实现品牌的输入，在名称上将托管的层次进行了升华。托管内容包括派驻管理团队及医疗团队两部分：武汉协和医院派驻的管理团队分别担任被托管医院的院长及副院长，作为常驻管理团队，而且不定期选派行管理及后勤人员进行短期指导和交流；医疗团队的形式则更加丰富多样，除了常驻的督导专家外，多个专科安排了固定的协和专家门诊，并同时开展查房、授课、会诊及手术等指导和帮扶。托管实施后，协和京山医院行政管理、后勤及临床相关科室实现了与武汉协和医院的一一对接，在运行的过程中可保证全天候的管理及技术支持。

1.3 托管经费管理

托管经费明确约定由政府财政支出，其中武汉协和医院将托管经费中的1/3划拨给协和京山医院作为人才基金，用于派驻人员的薪酬及会诊专家的报酬，不仅减轻了被托管医院的经济负担，也可以充分调动派驻人员的积极性。这种托管费用的划拨和使用方式实则为一种双赢的措施，使用少量的政府支出即可明显带动托管双方人员的主观能动性，是一种效率极高的经济杠杆调节手段。

1.4 保证托管质量，控制托管规模

为了保证托管质量，武汉协和医院严格控制托管医院的数量，在其仅有的5所托管医院中，3所位于武汉市内。与盲目扩大规模的医联体签约形式相比，有限规模的托管形式可有效保障托管的质量，使得托管的内容能够及时得以完成，托管目标可以按期实现。

2 县域医共体建设模式

根据深化医药卫生体制改革的精神，2013年京山市首次成立了以协和京山医院为牵头单位、全县一级和二级医疗机构共同参与的松散型医联体。由于诸多因素，医联体并未取得预想的成效。2018年，经京山市深化医药卫生体制改革领导小组反复调研，决定以协和京山医院为龙头，以龙头医院直接托管全县各镇医院及市区2个卫生服务中心的方式，重新组建协和京山医院（京山市人民医院）医共体。自医共体成立以来，围绕同质化管理进行了积极探索。

2.1 以信息系统一体化为平台，实现信息共享

医共体成员单位实现信息系统一体化，包括医院信息系统（HIS）、检验系统（L I S）、医学影像系统（PACS）、远程会诊系统、远程心电系统、双向转诊系统。这些系统由龙头医院网络信息科统一管理，服务器设在龙头医院。通过这些系统对医共体成员单位所有信息实现无缝覆盖。龙头医院对医共体所有成员单位信息数据可随时调阅，及时掌握医共体成员单位全方位的工作状况，及时发现和解决成员单位工作中存在的问题和困难。如通过HIS，龙头医院可直接查阅并修改基层医院住院患者病历和医嘱；通过LIS，可在成员单位内查询患者各种检验结果；通过PACS，可在成员单位内进行会诊和阅片；通过远程会诊系统可对成员单位内疑难患者提供远程会诊；通过远程心电系统，患者在基层医院做检查后可由龙头医院统一出具检查报告；双向转诊系统为基层医院上转患者开通绿色通道，直接上转到龙头医院的专业对口科室和医生，对手术后、慢性病及康复期患者直接下转到基层医院并可实现对下转患者的治疗指导。同时，根据各医院的医疗技术水平制定不同的上转及下转目录，根据目录及时上转和下转患者。

2.2 建立多专业质控中心，统一质量控制和考核标准

由龙头医院牵头成立医疗质量控制中心、护理质量控制中心、医院感染质控中心、药事设备管理部、消毒供应中心、人才服务部、信息中心等管理及服务部门，由龙头医院职能科室负责人分别担任各中心负责人，对医共体成员单位制定统一的质量控制标准。由各中心的负责人组成专门小组对成员单位定期考核、通报考核结果、制定整改方案，并将考核结果与各成员单位绩效考核结合起来，既可量化到每个成员单位，也可量化到成员单位的每名员工。

2.3 实施人才“市招镇用”，规范人才培训

由于龙头医院被武汉协和医院托管，各科室负责人和业务骨干定期到武汉协和医院接受短期业务培训。为提高基层医院的管理能力和业务能力，由龙头医院对各镇医院新进人员统一招聘，经半年或一年培训后分派至各镇医院工作。对原有工作人员，分别安排到龙头医院进修。同时，龙头医院定期召开各专业培训班及规范化培训班。通过进修、培训等多种途径使成员单位对疾病诊疗基本达到同质化水平。

2.4 派驻管理人员和业务骨干，提高成员单位管理及医疗技术水平

龙头医院根据成员单位水平及专科业务能力，针对性派出管理人员到成员单位任职，派出中级以上职称人员长驻；同时，不定期组成专家团队到各成员单位坐诊、巡诊、教学查房。通过多种途径，不断提高成员单位的诊疗技术水平。龙头医院业务骨干作为家庭医生签约服务的指导专家，参与家庭医生签约服务工作。

2.5 统一药品耗材招标及消毒供应，确保医药安全

由医共体龙头医院牵头，对成员单位实施统一的药品耗材集中招标，基本满足各成员单位的需要，又能有效控制成本。实施集中的消毒供应管理，对所有灭菌物品实施规范管理，同时启用追溯系统对消毒物品实施有效监控，确保消毒物品的安全使用。

2.6 成立医共体理事会

协和京山医院医共体理事会是医共体最高议事决策机构。理事会由医共体各医疗机构主要负责人组成，理事长由龙头医院理事长担任。理事会下设医共体理事会办公室，负责医共体日常管理和协调工作。龙头医院对各成员单位实行托管。在医共体内实施“三通六统一”，即人通、财通、事通，统一行政领导、统一人员调配、统一绩效管理、统一经济分配、统一医保费用调控、统一监管考核。坚持上下联动的原则，医共体各成员单位严格按照各自功能定位，以提供安全、有效、可及的医疗服务为核心，建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分工协作机制。医共体各成员单位的行政隶属关系不变，机构法人性质不变，公益性质不变，职工身份不变，资产和债权、债务不变，政府补偿和投入方式不变。统一医共体成员单位外观形象标识，医共体成员加挂“协和京山医院XX分院”。

2.7 强化考核及人事任免机制，为同质化运行提供保障

医共体内部建立统一的绩效考核机制，对各成员单位主要负责人实行年薪制和任期目标责任制。对医共体总体质量，由龙头医院各中心负责考核，并将考核结果运用到绩效管理、职称晋升、人事任免等各方面。被托管医院班子成员，由理事长根据综合考核情况予以提名，按干部任免程序任免。

3 托管对龙头医院的作用

3.1 提升医疗技术水平及综合实力

协和京山医院正式被托管8个月来，开设武汉协和医院皮肤科、骨科、甲乳外科、神经外科、眼科专家门诊；加入武汉协和医院神经内科、骨科、妇产科、泌尿外科专科联盟；新增设康复医学科、骨外Ⅲ科、内分泌·肾病·血液内科3个专科病区；开展了大量新业务和新技术。门急诊人次、出院人次、手术台次与托管前同期相比分别增长17.51%、10.84%、17.58%，业务指标跃居荆门市前3名。

3.2 引进先进的管理理念

托管8个月来，协和京山医院分期分批派出职能科室负责人、临床医技科室负责人和业务骨干60余人次到武汉协和医院进行短期管理轮训。参照武汉协和医院有关制度，制定了协和京山医院党委会和院委会议事决策规则、经济合同和招投标管理办法以及医疗业务方面的管理规定等，并统一规范了各项工作流程和管理流程。同时，加强了顶层设计，制定了协和京山医院历史上首个五年发展规划。

3.3 为龙头医院的运行提供外部保障

武汉协和医院加大了管理技术扶持和人才培训力度，派出专家团队常驻协和京山医院，与协和京山医院各科室实行一一对接。2018年1 8月，派往协和京山医院坐诊、讲学、会诊、手术、查房的专家达150余人次。武汉协和医院每隔两个月举办一次托管医院双月交流活动，还邀请协和京山医院参加武汉协和医院本部举办的各项活动。京山市委市政府及市卫生健康局、市人社局也高度重视协和京山医院的发展，加大了人事、医保政策等的支持力度。

4 托管对县域医共体建设的作用

4.1 将基层医疗资源与国家级医疗资源对接

实现医共体成员单位、协和京山医院与武汉协和医院各科室逐级对接，加强了基层医院管理指导、技术帮扶、人员培训，有效推动了分级诊疗。

4.2 为医共体的运行提供技术及管理保障

实现医共体内信息系统一体化，统一各专业质控管理，统一人才招聘和培训管理，统一药品耗材招标配送，统一绩效考核和人事任免等，为医共体健康运营提供了技术和管理保障。

4.3 真正做到优质医疗资源下沉

协和京山医院派出优秀管理人员及医疗业务骨干到医共体成员单位长驻，并不定期组织专家团队到成员单位坐诊、巡诊、教学查房。组织业务骨干参加各成员单位家庭医生签约服务团队，真正实现优质资源下沉。

5 问题及对策

5.1 人才引进难度大

由于缺编制、待遇不高等，县级医院和镇卫生院普遍存在着人才难招、招进后留不住的现象。建议落实城市大医院医生支援基层工作制度，同时解决县镇级医院医生编制问题，并提高薪酬待遇。

5.2 政策配套有待完善

新进医疗人员无编制、养老保险不能按有编制人员正常缴费等问题，需要由政府主导协调解决。

5.3 基层医疗机构服务能力严重不足

基层医疗机构建设普遍投入不足，基本设施不完善，基本设备配置不全；许多基层医院没有设置妇产科和外科。建议政府加大资金投入。

5.4 地方政府财政投入短缺现象普遍存在

地方政府每年对卫生投入很少，县市级医院建设发展投入和人员工资几乎全部自筹，极大地制约了医院发展和技术进步。建议加大中央财政对县市级医院及镇卫生院的投入。

6 结语

以委属委管医院托管为基础的县域医共体建设模式是在医改新形势下为实践分级诊疗制度而进行的一项创新探索，在实际运行过程中取得了明显的效果。由于政策因素的限制，目前尽管还存在一些问题，但该模式经过不断实践与完善之后，有望成为一种普遍可行的分级诊疗制度推广模式。