三甲综合医院门诊医疗费用医改前后结构变动的分析与思考

■ 汉业旭 姚 峥 吴英锋 李小宇

医疗费用不合理增长不仅关系到降低患者医疗费用，更关系到医疗服务的合理性和安全性。而门诊医疗作为大部分患者接受的主要医疗服务，了解其费用的项目、构成及变动趋势对合理调整、抑制门诊费用不合理增长有重要作用。本文基于某三甲综合医院2015-2018年门诊医疗费用数据，对相关数据采用结构变动分析法，对变动度、变动值和变动贡献率等指标进行统计分析，锁定影响门诊医疗费用变动的主要费用项目，了解门诊医疗费用结构变动特征和趋势，从而进一步优化门诊医疗费用结构，控制门诊医疗费用不合理增长，减少不合理医疗花费，提高医疗服务效率。

1 数据来源与方法

1.1 数据来源

本文数据来源于某三甲综合医院2015-2018年医疗信息数据库门诊医疗费用年度报表，门诊费用明细项目包括挂号费/医事服务费、检查费、检验费、治疗费、手术费、药品费及其他费用，数据真实准确。

1.2 分析方法

结构变动度是一种常见的分析医疗费用构成的总体特征和结构变动趋势的动态数据处理方法[1]。本文利用此方法分析门诊医疗费用一段时期的动态变化情况，分析主要通过3项指标，依次为结构变动值(value of structure variation，VSV)、结构变动度(degree of structure variation，DSV)、结构变动贡献率[2-4]。

VSV是指某一子项目在某一特定时期的期末与期初的构成比之差，差值越大表明此项目在此期间内的结构变动越大，差值的正负反映了此项目在此期间内的变化方向，当VSV＞0时称结构变动方向为正向变动，反之为负向变动。本文中子项目即为某项门诊费用，构成比即为该项门诊费用占总费用的百分比，公式表达为：VSV=Xi1-Xi0（i为费用项目序列号；0为期初；1为期末；Xi1为期末第i项费用占总费用构成比；Xi0为期初第i项费用占总费用构成比）。

DSV是指各子项目构成比在某一时期期末值与期初值绝对差的和值，应用与本文中可以反映费用内部各结构在统计时间段内的综合变化情况。表达式为：DSV=Σ|Xi1-Xi0|。

结构变动贡献率是各子项目结构变动值的绝对值在结构变动度中所占的比重，数值在0 100%波动。本文中反映了各项门诊费用的构成比对门诊总费用结构变动程度影响的大小，其较单纯描述费用构成比更能提供相应的动态信息。结构变动贡献率=|Xi1-Xi0|/∑|Xi1-Xi0|，表示第i项医疗费用对结构变动影响的大小。

2 结果与分析

基于2015-2018年门诊费用信息，将其分为4个时间区间，分别计算每个区间的VSV、DSV和结构变动贡献率。

2.1 2015-2018年门诊医疗费用结构变动值和变动度

表1数据显示，从整体时间跨度区间来看，2015-2018年门诊医疗费用结构变动度波动达50.05%；单个时间区间变动幅度最大的为2016-2017年，达到28.15%；2015-2016年变动幅度最小，仅为2.28%；2017-2018年变动幅度居中，为19.62%。从各项门诊费用变动来看，2015-2018年结构变动值的前3位分别是药品费用、挂号费/医事服务费及检验费。药品费用变动值最大，达到-25.03%，其余费用项目均呈正向变动，其中正向变动最大的为挂号费/医事服务费，达到11.49%，正向变动最小的为手术费用，仅为0.38%。

2.2 各项明细费用对门诊费用结构变动度的贡献率

如表2所示，各项医疗费用对门诊医疗费用结构变动的贡献率最大的是药品费，达到38.32%，另两项贡献率超过10%的费用项目分别为挂号费/医事服务费及检验费，分别为23.35%、18.41%。贡献率不到10%的费用项目是检查费、治疗费、其它费用及手术费用，其中最小的为手术费用，仅为1.01%。

2.3 结果分析

首先说明，2017年医药分开综合改革是本文截取数据的信息背景，也是医疗工作发生的政策背景。从整体时间区间来看，结构变动度最明显的是挂号费/医事服务费，贡献率最大的是药品费用。

从表1来看，一个显著的特征就是除药品费用外其余费用项目均显示不同程度的正向变化，之所以有这样的现象主要有以下原因。一是从年度区间来看，2016-2017年药品费用变化最大，这与实施的取消药品加成政策直接相关。二是该医院通过各种管理手段，开展规范医疗行为，降低不合理用药工作收效良好。另一个特点是挂号费/医事服务费的变动较高，这与2017年重大改革中，将挂号费调整为医事服务费有直接关系。另一方面体现医疗技术收入的手术和治疗费用变动度和贡献率均没有多少变化，说明技术含量较高的门诊医疗项目有待进一步开展，科室投入到门诊的医疗资源也要相应增加。

表1 2015-2018年各时间区间门诊费用的VSV和DSV

表2 各项明细费用对门诊费用结构变动度的贡献率（%）

3 思考与讨论

门诊各项费用变动度不仅体现了各项费用的构成，也显现出了一定时期内门诊医疗费用的变动方向。以下几点是针对上述时间区间门诊费用变化的几点思考和讨论。

3.1 医改政策对门诊费用影响明显

从时间区间内所呈现的门诊费用总体趋势来看，以2017年医药分开综合改革做切分时点，2016年的门诊费用是此时间区间最高的一年，较第二高的2015年门诊费用增长2.8%，而在两年门诊总费用中，占门诊费用构成中最高的药品费用构成比则是2015年居高，但二者相差不足两个百分点。自2017年医药分开综合改革以来，门诊费用构成发生了显著的变化。首先门诊总费用下降，2017年较2015年门诊总费用比下降近10个百分点，药品费用构成比下降近16个百分点；2018年较2015年门诊总费用下降15个百分点，药品费用构成比下降近26个百分点。因此，2017年医药分开综合改革以来，“以药养医”这个业内顽疾得到了有效控制，并取得了良好的成效[5]。

3.2 技术劳动价值在门诊费用构成亟待进一步优化

从结构贡献度可以看出，2015-2018年除药品费用外，其它门诊费用项目均呈正向变动。但是代表技术劳动价值的手术费和治疗费变化有限，即便是在2017年综合医改后，变化也不明显。一方面，2017年综合医改对435个医疗服务项目价格进行有升有降的调整并重新规范，说明调整医疗项目价格是医改的方向，但由于调节范围和幅度均属起步阶段，对优化门诊费用结构的作用有限[6]。另一方面，技术劳动价值占比较低，也说明技术含量较高的门诊医疗项目的开展存在一定的延迟，这个延迟无论来自政策层面还是医院管理导向方面，都亟待在今后的工作中予以治理优化。

3.3 卫生材料费占比需要重点关注

尽管本次门诊费用构成中并没有统计卫生材料费占比，但是从与其直接相关门诊检验和检查费用中能说明一定问题。2015-2018年检验检查费用均呈正向变动，其中检验检查费用占比最高的2018年高达27%以上，2018年检验检查费用占比较2015年增加近10个百分点，这其中存在有份额的卫生材料占比，进一步下压和调整的空间很大，而这部分调整的空间将对门诊费用构成的调节有着深远的影响。因此，卫生材料费用应是今后一定时期管理的重点。