基于文献计量学的我国全科医生法律保障研究现状分析

■ 李菁芸 刘兰秋

全科医生是指综合程度较高的复合型临床医学人才，主要在基层承担常见病多发病诊疗和转诊、预防保健、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，其服务对象涵盖不同性别与年龄的人及其所涉及的生理、心理、社会等各层面的健康问题，被称为居民健康的“守门人”[1]。国家一直重视全科医生发展并且多次发布政策文件指导、规范全科医生的发展，从培养制度到人才建设策略，从执业资格到激励机制，涉及全科医生制度的方方面面。但这些指导意见大都尚未法制化，关于全科医生的制度性规定仅限于中共中央、国务院以及一些部委发布的政策性文件。目前，我国已经意识到有关全科医学领域立法的紧迫性，在前期调研的基础上，于2016年底，初步形成了《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》，并在2017年12月的十二届全国人大常委会第三十一次会议上进行了审议。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法（草案）》对基层医疗机构与全科医生做出了规范。作者旨在运用文献计量法，梳理我国有关全科医生的法律领域研究进程与现状，为我国全科医生立法提供参考与建议，为全科医生发展提供法律保障。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为国内全科医生法律保障相关文献。文献来源于CNKI中国知网、万方数据库、维普网，检索时间均为建库以来至2019年3月28日。CNKI检索方式：主题/篇名/关键词=“全科医生OR家庭医生OR社区医生”AND“立法OR法律”，并选定“精确搜索”， 检索得到67篇文献。万方数据库检索方式：主题/题名/关键词=“全科医生OR家庭医生OR社区医生”AND“立法OR法律”，并选定“精确搜索”，检索得到96篇文献。维普网检索方式：题名/关键词=“全科医生OR家庭医生OR社区医生”AND “立法OR法律”，并选定“精确搜索”，得到23篇文献[2-5]。

1.2 研究方法

共导出186篇文献到NoteExpress，查重后排除题目、作者、出版社、发表时间均一致的文献，并排除与全科医生法律保障问题研究主题不相关的文献以及一稿多投的文献，最终得到102篇文献。将102篇文献题录所包含的题目、文献类型、发表年份、作者、作者单位及所在地、出版社、关键词以及摘要导出到Excel进行统计描述与统计分析。

2 研究结果

2.1 文献发表年份

在102篇文献中，9篇发表年份不详。从1953年开始有文献发布，在2005出现了一个小幅增长，达到4篇；2008年达到了一个7篇的数量小高峰。2011年后，文献数量逐年上升，虽然2016年和2017年增长较少但数量还是高于2005年及以前的文献发表数量，2018年全科医生相关法律文献发表数量达到了最高点，共21篇。

2.2 文献类型

在102篇文献中，期刊文章85篇，占总文献量的83.3%；报纸文章7篇，占总文献量的6.9%；学位论文8篇，占总文献量的7.8%，其中博士论文2篇、硕士论文6篇；会议论文集2篇，占总文献量的2.0%。

2.3 第一作者所在单位及地址

1 0 2 篇文献中有6 篇第一作者不详，剩余96篇文献第一作者共涉及86人。第一作者中有21名机构不详，其余81篇文献第一作者单位涉及66所机构。发表文献数量最多的是首都医科大学卫生管理与教育学院，共5篇；其次是中南大学法学院、湖南大学法学院、上海交通大学、复旦大学法学院、第二军医大学、广州医科大学卫生管理学院、大连医科大学人文与社会科学学院、中国医学科学院医学信息研究所、中国全科医学杂志社、中国天然气集团公司中心医院、School of Clinical Medicine University of Cambridge，以上机构作为第一作者所在单位均发表了2篇相关文献；其余机构均为1篇。第一作者地址主要集中在北京市、上海市、广东省、湖南省、安徽省。详见表1。

表1 文献地域分布情况统计

2.4 文献刊载来源

《中国全科医学》杂志刊发文章数量最多，为12篇；其次是《中国社区医师》杂志，刊发6篇；第3是《中华全科医学》杂志，刊发5篇；第4为《中国卫生事业管理》杂志，刊发4篇；第5为《中国卫生》杂志，刊发3篇。其余杂志刊发均为1 2篇。

2.5 文献内容分类

根据导出题录的题目、关键词及摘要，将文献内容分为3大类，3大类以下再细分各二级分类。

第一类“国内全科医生发展现状中涉及的法律问题”，此类文献数量最多，共74篇。这一类型中占比重最大的是“有关全科医生法律责任与法律义务的研究”，共18篇，主要研究全科医生作为基层首诊者在慢性病防治、精神卫生保健、妇幼保康、社区养老、青少年健康行为规范以及远程医疗等工作中担任的角色及承担的义务。这一类型中文献数量排名第2的研究是“对国内全科医生发展现状进行调查分析并提出需要立法促进全科医生制度建立的研究”。此类文献中提出的立法建议包含了全科医生发展的多个方面，共13篇；文献数量排名第3的是“家庭医生签约制度的法律问题研究”，11篇。其余分类依次是全科医生法律培训需求及法律意识培养相关问题、全科医生培养制度相关法律问题、全科医生上门服务制度相关法律问题、全科医生执业制度相关法律问题、全科医生执业风险相关法律问题、全科医生在医患关系中的相关法律问题，分别是9篇、6篇、6篇、5篇、3篇和3篇。

第二类“国家卫生系统发展中的全科医生相关立法需求”，共8篇。这一类型中的文献主要论述全科医生在完善基层医疗卫生服务法律体系、推行分层诊疗制度等中的地位和作用，以此强调全科医生立法的紧迫性和必要性。

第三类“全科医生法律保障的域外经验及其对我国的启示”，共20篇。其中美国全国医生相关法律及制度研究有7篇；英国5篇；德国2篇；西班牙、比利时、爱沙尼亚、澳大利亚各1篇；综合描述其他地区全科医生法律保障的文献有2篇。详见表2。

3 讨论

3.1 国家建设全科医生制度导致全科医生法律保障问题研究数量上升，研究数量的增长加快了国家政策意见的出台

1999 年卫生部下发《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》[6]和2001年卫生部与人事部发布《预防医学、全科医学药学、护理、其他卫生技术资格考试暂行规定》[7]后，有关全科医生法律保障研究的文献数量开始增长。

2006年国务院召开“城市社区卫生工作会议”以来，社区卫生服务工作在全国各地得到蓬勃发展，2007-2008年文献数量有了明显增长。紧接着2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出了“保基本、强基层、建机制”的工作路径，明确要求加强基层医疗卫生人才队伍建设，特别是加强全科医生的培养培训[8]。可推测2007年和2008年的研究数量增长是在为后续2009年医改中有关全科医生的内容做铺垫研究及论证。通过在Excel中分析2007与2008年的文献主要内容，我们可以证实这一推测：2007-2008年的文献内容集中于学习域外全科医生法律先进经验以及分析国内全科医生发展现状等内容。2011 年，国务院印发《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，对建立统一规范的全科医生培养制度、多渠道培养合格的全科医生、改革全科医生执业方式、建立全科医生的激励机制等做出了系统设计[1]。这一《意见》印发之后的2012-1015年，文献数量加快增长。在2018年1月，国务院办公厅印发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，提出围绕加快健全全科医生培养体系和创新全科医生使用激励机制提出了一系列重要的改革措施后[9]，2018年的文献数量达到最高峰共21篇。

3.2 全科医生社区卫生服务实践经验的积累推进了相关理论研究的发展

文献第一作者地址集中于社区卫生服务发展较快较好的地区。例如，占文献数量比重最大的北京市，截至2018年底，全市运行的社区卫生服务机构1 922所，其中社区卫生服务中心336所、社区卫生服务站1 586所。社区卫生服务网络覆盖城乡，基本达到城镇居民出行15分钟以内可及社区卫生服务的目标。目前全市共有国家级示范社区卫生服务中心27所，北京市级示范社区卫生服务中心43所，全国百强社区卫生服务中心9所。社区卫生工作者积极开展家庭医生签约服务、慢性病管理服务、家庭保健员培养等活动，全科医生在基层承担了预防保健、常见多发病首诊、疫苗接种等基本医疗服务[10]。

文献第一作者地址排名第二的上海市，截至2018年8月12日， 以家庭医生为基础的“1+1+1”医疗机构组合签约人数已超480万， 其中60岁及以上老年人315万。已签约居民中72%在“1+1+1”签约医疗机构组合内就诊， 在签约社区卫生服务中心就诊达到50%。市民对社区卫生服务中心的满意度连续两年位居“沪上十大行业服务质量评测”首位[11]。

3.3 全科医生法律保障研究数量占全科医生相关研究数量比重较小，但涉及内容广泛

在CNKI、万方数据库、维普网中，用“全科医生”为主题词或篇名或关键词进行检索，检索到的文献共有7 000余篇，而本文检索到的全科医生法律保障问题文献仅为102篇，体现出现有的从法律角度出发促进有关全科医生发展的研究较少。而立法，本该是一项制度建立的根基与基础。目前先发展全科医生群体，使其承担一定的基础医疗服务工作，却缺少了法律的规制。立法不能总是被动地对实践经验进行确认，“先改革后立法”本身会损害法的权威性，无助于法治建设[12]。

从文献内容的计量结果可以看出，全科医生法律保障问题研究的内容较为广泛，涉及全科医生的培养制度、执业准入条件、执业范围及风险、权利与义务、上门服务与签约家庭医生制度等。体现出“保障”一词并不仅仅指对全科医生自身权益的保障，也是对患者与社会的健康保障。通过立法规定全科医生的执业标准，使全科医生在自身受益的同时具有承担其基层医疗服务的能力，才是促进我国全科医生制度建立、推动全科医生群体发展的根本途径。

3.4 借鉴成熟立法经验，结合国内具体需求，确保全科医生立法的科学性

文献中医疗卫生事业发展领先的国家和地区，均以卫生法律的形式确定了分层次的医疗卫生服务体系，并且规定了全科医生在体系中的作用与定位，一定程度上保证了全科医生制度的成功实施，从而促进了医疗卫生服务系统的平稳发展。为使全科医生充分发挥作用，我国也需要通过科学的立法确认全科医生定位和规范全科医生执业。为确保立法程序及立法结果的“科学”，我们应学习域外先进卫生立法经验，结合中国全科医生发展现状，广泛调研了解立法需求进行全科医生立法设计的讨论与探索。