WHO推动患者安全运动的举措及思考

■ 苏飞月 肖明朝 徐 玲 赵庆华 郑双江

自美国医学研究所（Institute of medicine， IOM）1999年出版的《人非圣贤，孰能无过：建立更加安全的卫生体系》披露美国每年约有4.4万9.8万人死于医疗差错后，患者安全问题引起WHO与各个国家和地区的高度关注，掀起了患者安全运动的开端[1]。作为国际卫生的指导和协调机构，WHO在推进全球患者安全进程中做了大量卓有成效的工作，并持续改进。

1 WHO推进患者安全运动举措

1.1 推动各成员重视患者安全

鉴于患者安全的巨大危害性和全球普遍性，2002年WHO首次将患者安全的全球性需求提交至世界卫生大会（WHA），通过了WHA55.18号决议《保健质量：患者安全》，敦促各成员对患者安全问题给予最密切关注，并提出相关行动建议[2]。自决议通过以来，各成员开始采取行动以改善患者安全。此后，WHO的历届区域委员会决议也都要求改善患者安全。

鉴于过去10多年以来，全球患者安全虽然取得了显著进展，但努力并没有带来实质性的改变。2019年5月，第七十二届WHA讨论审议了《全球患者安全行动报告》，通过了《患者安全：全球患者安全行动》（EB144.R12号决议），再次审视目前全球患者安全运动存在的问题，提出全球改善患者安全行动的新动力，对全球患者安全运动下一步努力方向做了相应安排。此外，会议确定将每年9月17日作为世界患者安全日，以提高公众意识和参与度，增进全球对患者安全的理解，并努力实现全球团结一致，采取行动促进患者安全，这在患者安全领域中是一个划时代的创举。

1.2 发起全球患者安全挑战

针对患者安全在各国和地区的不同表现形式以及其所有的可利用资源现状，为将各国和地区在患者安全上的有效举措推荐到世界各地，解决全球共同的患者安全问题，2004年，WHO创立了世界患者安全联盟，标志着WHO正式开始推动全球患者安全运动工作[2]。目前，该联盟已拥有包括中国在内的192个以上的成员。

联盟首先确定了患者安全6个研究与行动领域。首要的研究领域就是发起全球患者安全挑战，先期识别给患者带来巨大健康风险的安全负担，继而由WHO与各成员、利益相关者以及患者安全专家合作，制定并开发干预手段和工具，以降低患者风险，改善患者安全[2]。

2005年，联盟推出第一个全球患者安全挑战——“清洁的照护就是安全的照护（clean care is safer care）”，旨在通过改善手部卫生来减少医源性感染，并将每年的5月5日定为全球手卫生日[3]。2008年启动第二项全球患者安全挑战——“安全手术拯救生命（safe surgery saves lives）”[4]，以提高手术治疗的安全性。这两项挑战获得了全球响应，各成员积极采取措施来应对卫生保健相关感染以及手术风险，仅手卫生宣传活动就得到了全球179个成员20 465所医疗卫生机构的积极响应，覆盖超过1 200万医务人员和近500万张病床，拯救了数百万患者的生命。据评估，美国的医院获得性感染数量从2010年的1 000例中145例下降至2015年的115例，中心静脉导管相关血液感染的发生率下降了大约80%；有研究显示，通过使用《手术安全核查表》，患者术后死亡率及并发症发生率均下降了1/3[5]。2017年3月，WHO总干事发起了第三项全球患者安全挑战——“药无伤害”，旨在5年内在全球将可避免的严重用药伤害水平降低50%[6]。

1.3 推动全球患者安全协作

鉴于患者安全专家与卫生政策制定者交流接触不足，各成员之间的协作力度有待加强。自2016年起，英国和德国政府与WHO合作，共同发起一个倡议：每年组织一次关于全球患者安全部级峰会，在更高层面上促进全球患者安全协作和推动全球患者安全改善[6]。在这4年间的会议上，峰会先后发布了《国家报告和学习系统的研究与发展》《患者安全2030》《患者安全最佳实践》《患者安全东京宣言》等报告，提出解决目前患者安全的解决方案，指明未来患者安全运动的方向，在更高的层面发出相关呼吁。鉴于会议取得的良好成效，第72届WHA敦促各成员参加每年全球患者安全部长峰会。

意识到患者安全需求在全球、区域和国家各级层面采取一种战略方法和协作行动，WHO和英国政府于2018年建立了全球患者安全协作机制，涵盖领导、教育和培训、研究3个战略领域。其主要目标是确保和扩大全球患者安全行动，并与中低收入国家和地区密切合作，努力降低可避免的患者伤害风险，提高卫生保健系统的安全性。

为了帮助各成员共享患者安全的经验、方法和资源，在日本和阿曼政府的支持下，WHO建立了全球患者安全网络[6]，将国家和国际患者安全与质量改进机构、卫生部、WHO的各个区域协调中心与合作中心、国际专业机构和其他利益相关方与实施方联系起来，旨在促进各成员之间的对话，从错误中不断学习，并为全球特别是中低收入国家和地区提供帮助。该网络拥有一个资源库，包括低成本的患者安全干预策略、最佳实践。目前，已有超过125个国家和主要的国际组织加入了该网络[7]。

此外，考虑到卫生保健系统目前仍缺少一种及时、系统性的方法，用于交流患者安全事件的经验教学，并有效地传播和促进实施患者安全的最佳做法。WHO正在与佛罗伦萨的患者安全与临床风险管理中心合作共同开发全球患者安全知识共享平台（GKPS）。

1.4 研发患者安全相关工具与资源

鉴于患者安全教育对于提高医疗质量的重要促进作用，WHO倡导了建立患者安全教育的全球行动。2009年，出版了《医学院患者安全课程指南》，在医学生中树立患者安全意识，培养患者安全文化[8]。但仅仅寄希望于培养医学生的患者安全意识并不足以保障患者安全，为此，2011年又出版了《跨专业患者安全课程指南》，协助临床医学、牙科学、助产、护理和药剂等领域的大学与医疗机构开展患者安全教育。考虑到多数国际患者安全研究的焦点在医院，作为担负大多数人医疗保健的基层医疗机构在确保患者安全方面还存在诸多的问题。WHO于2016年推出《安全的初级卫生保健技术系列丛书》，包括患者参与、教育与培训、人为因素、管理错误等有关的9本专著，从多角度地探讨初级卫生保健中患者安全危害的程度和性质，并提供解决方案和实际操作步骤。

为减少潜在的错误和不良事件，WHO组织专家开放了多种简便易行的工具。2009年开发了《手术安全核查表》，目前世界各地的大多数外科手术服务提供者都在使用该清单，手术发病率和死亡率得到大幅度降低（平均36%）；2015年正式发布《安全分娩核查表》，以降低了分娩相关风险。

除了与全世界共享患者安全相关指导工具外，WHO也开发了最小患者安全信息模型来收集不良事件数据并加以分析，进而全面地从不良事件中反思学习；发布了患者安全解决方案，以作为标准化工具和安全临床实践的5S高标准操作程序。

1.5 推动患者参与患者安全

世界患者安全联盟在成立之初就将“患者参与患者安全”（PFPS）作为六大优先解决项目。2005年11月，WHO在伦敦召开第一次患者参与患者安全研讨会，并成立了“患者参与患者安全工作网”，以促进患者及其家属参与患者安全[9]；同时发布了“伦敦宣言（2006）”，呼吁患者与医务工作者一起结为伙伴，共同努力，防止本可避免的伤害。

WHO与各成员合作发起了很多有效的措施和行动，如洗手运动、Speak Up计划和各类小贴士等。WHO正在着手制定一项促使患者和家属参与患者安全，以建立更安全的卫生系统的全面指南，同时与加拿大患者安全研究所、WHO患者安全合作中心积极合作开发促进患者参与的举措与方法。目前，患者安全日的确定，必将会从更高、更广的层面推动患者参与患者安全。

1.6 开展患者安全监测

对患者安全开展监测有助于明确患者安全运动焦点、评估患者安全运动进展、了解患者安全改善幅度、发现患者安全运动存在的问题。为此，WHO致力于明确患者安全事故定义，确定全球、国家和地区性指标测量方法，设立国家或地方事故报告体系，定期编译数据或使用工具和对患者病史进行评估并测量其改善情况。以往患者安全监测数据显示，WHO发现全球不安全注射在2000-2010年减少了88%；2018年WHO在《患者安全10个事实》中将患者伤害列为全球疾病负担第14位，2019年则在《全球患者安全行动》（EB144.R12号决议）中将不良事件造成的患者伤害负担估计得更为严重，将其列为全球10大死亡和残疾原因之一。

为了制定有效的患者安全指标，WHO正积极与经济合作与发展组织（OECD）、世界银行集团（WB）和其他国际合作伙伴合作，使此项工作和其他全球监测评估方案协同。

2 全球患者安全运动成效与问题

在WHO的大力推动下，全球患者安全运动在以下3个方面取得了较大成效：（1）患者安全的普遍性和危重性引起了大家的重视，人们清楚地意识到，患者安全问题普遍存在整个医疗卫生领域，患者常在治疗照护中受到伤害。（2）聚焦于减少医院患者安全的错误，患者安全在医院感染、安全用药、手术安全等多个领域改善效果显著。（3）在保障患者安全的举措上，从注重推崇构建患者安全文化到重视患者安全经济学问题、研究患者安全对社会资源优化配置再生的影响，进入以价值引导为主的患者安全改革中。

在推进患者安全运动中，WHO发现全球患者安全问题比最初的认识更复杂和普遍，且随着新医疗照护方法的实施，更多的问题浮现：（1）患者安全研究与改进在发达国家和地区成效显著，但在中低收入国家和地区成效不大，且几乎没有相关的系统数据或研究，存在“知识差距”。（2）目前基于患者安全循证资料的有效干预措施与工具已被大量开发，但这些措施和工具多是基于发达国家和地区的经验或研究结果，不一定适合中低收入国家和地区，存在“设计差距”；且因为组织和执行的问题，相关实施效果未达到预期，存在“交付差距”。（3）患者安全的全球协作意识及力度有待加强，一些好的举措与实践并没有得到很好的传播和推广，即存在“沟通差距”。（4）患者安全运动在降低医院感染、用药错误、手术伤害等方面取得了很好的成效，但诊断错误、门诊安全、用水安全和健康信息技术（IT）运用安全等问题还没得到有效解决或者还没开始着手解决，存在“遗忘差距”。故第七十二届WHA承认“尽管一些医疗机构已开展了开创性工作，但过去15年来，全球减轻患者伤害负担的努力并未带来实质性改变”，并提出了下一步改进建议与要求。

3 我国患者安全行动开展建议

根据WHO在推动患者安全运动过程中取得的有效举措、针对新出现或还未解决的问题提出的建议与要求，对我国开展患者安全运动提出建议。

3.1 将患者安全置于更重要的位置

“将患者安全视为卫生部门政策和规划中的一项优先卫生重点，使其成为加强卫生保健系统以实现全面健康覆盖的重要组成部分”是WHO在《全球患者安全行动》（EB144.R12 号决议）中督促各成员推进患者安全运动的第一条要求。目前，我国正在大力推进以人民健康为中心的健康中国建设，强调把人民健康放在优先发展的战略位置，将健康融入所有政策，把全面健康作为全面小康的重要基础。患者安全是保障健康的基石，是提供优质卫生保健服务的关键要素和基础，故建议在推动健康中国的建设过程中，我国应将患者安全作为所有卫生政策和规划的优先战略。

此外，我国患者安全相关政策制定较为滞后，国家卫生健康委于2018年4月出台了第一份全面加强患者安全的文件，且只是以通知的文件予以下发。在未来的工作中，还应加强患者安全相关政策的制定，并在充分借鉴丹麦、美国和意大利等其他国家先进经验的基础上，实施患者安全立法，以便患者安全在法律、政策上得到更好地保障。

3.2 强化患者安全本地化研究

全球患者安全运动发现，全球患者安全的改善发达国家和地区比中低收入国家和地区成效明显，因为大多数患者安全的研究数据来自于发达国家和地区，相关举措与措施的制定主要基于发达国家和地区的实际制定，对于环境和资源有限的中低收入国家和地区来说，并不一定完全适用。作为发展中国家的中国来说，也存在相应问题，故在未来的患者安全运动中，我国应加强患者安全研究，注重开展我国患者安全真实流行程度与危害程度、患者安全经济学、伤害因果关系等方面的实证研究和患者安全转化研究，鼓励基于我国实际制定或优化患者安全举措与措施，以确保患者安全取得实质改善。

3.3 关注基层医疗机构患者安全

和全球大多数国家和地区一样，我国患者安全的关注点主要集中在区县医疗机构和大型公立医院，对基层医疗机构较为忽视。基层医疗机构是多数人民群众接受医疗服务的第一站，不安全、低质量的医疗是我国人民群众绕过基层医疗机构而直接选择区县医院乃至大型公立医疗机构的重要原因之一。因此，重视基层医疗机构患者安全、解决基层医疗卫生机构患者安全问题对于顺利实施分级诊疗、构建一个安全高效的医疗卫生系统，最终建设健康中国显得至关重要。

3.4 深化患者安全全球协作

作为世界患者安全联盟的成员，我国应积极响应号召，深化与WHO、各成员、国际合作组织和其他利益相关方与实施方协作，促进各方对话，从错误中不断学习，认真吸取患者安全运动有效举措，推动我国患者安全有效改善；并分享自身有益经验，为全球尤其是中低收入国家和地区患者安全运动奉献中国方案。

3.5 做好患者安全日宣传

从强化全民认识层面，WHO一直推行患者参与患者安全策略，并于2019年确定患者安全日，以增强患者和家属对安全卫生保健的参与。我国应与WHO及其他成员一致，积极采取行动，以患者安全日为契机，丰富各种有效的宣传方式和资源，大力宣传患者安全，让全社会了解患者安全、参与患者安全、保障患者安全。