信息化管理在医保医嘱信息共享中的应用

■ 许可心 万 昊 魏俊丽 赵冠宏

随着基本医疗保险制度的全民覆盖和持卡直接结算政策的逐步推进，参保人数的剧增和社保卡的普遍使用导致在实际诊疗过程中医疗保险管理难度增大，骗取医保基金的现象时有发生，且近些年出现愈演愈烈的趋势。为此，国家人力资源和社会保障部于2014年和2015年先后出台《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》和《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知》[1]。北京市医保中心认真贯彻落实国家人社部的指示和要求，在保障医疗保险基金安全和基本医疗保险智能监控方面做了大量的工作。其中，较为重要的一项措施是在试点医疗机构开通了医保医嘱信息共享功能，对在本市医保定点医疗机构间重复开药，提前开药进行智能监管，从而保障医保基金安全，有效减少骗保行为。

在院领导的高度重视和大力支持下，经过前期的一系列准备，首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称“北京友谊医院”）医嘱信息共享功能于2018年9月25日正式通过北京市医疗保险中心的现场验收。这标志着北京友谊医院信息系统具备了对医保患者门诊开药事前审核，并对发现的异常情况进行提示和拦截的技术条件。北京市医保中心设定医嘱信息共享磨合期，在此期间，医保中心对医嘱信息共享数据进行监测和反馈，目的是帮助定点医疗机构发现试行医嘱信息共享过程中的问题，使医院内部医保管理工作和就诊流程得到进一步的优化和完善。

1 信息化管理在北京友谊医院医保医嘱信息共享中的应用

1.1 提出信息系统需求，确保改造如期完成

2015年上半年，北京协和医院等11所医保定点医疗机构成为首批开通医嘱信息共享功能的试点单位[2]。通过学习借鉴首批试点医疗机构的做法和经验，以及对医院信息系统流程和功能的再梳理，医保办结合临床诊疗过程中的重点环节，提出了医嘱信息共享功能的信息改造需求。主要包括：①通过与北京市医保信息系统对接，医院HIS实现调取医保患者近50天内在我市医保定点医疗机构门诊开药记录的功能，在重复开药、提前开药时在门诊医生站弹出提示并且在医保签下强行禁止开取。②在挂号时判定患者身份，持医保卡挂号即为医保患者，否则即为自费患者。在人工窗口，自助机机具实现“医保挂号医保缴费，自费挂号自费缴费”提示和功能。

为确保信息开发改造按时、顺利完成，医保办牵头，组织信息中心、HIS和自助机具实施和开发工程师等相关工作人员组建医嘱信息共享微信工作群。医保办工作人员对信息中心和信息系统开发工程师每日的开发和改造工作进行实时跟进和现场讨论，并且负责将每日信息系统改造已完成和未完成项目以日志形式发送到微信工作群中，方便开发人员查看当日完成情况，并且督导整体工作的推进。在信息中心和开发商的配合和支持下，北京友谊医院如期完成了相关信息系统的开发和改造工作。

1.2 分析门诊当前数据，合理选择试点科室

通过市医保中心现场验收后，医院医嘱信息共享程序具备从HIS测试库更新到正式库的条件。为了确保程序更新后门诊诊疗工作平稳有序的推进，医保办和相关部门经过多方面的考虑，决定采取选取试点科室，分批次开放门诊科室的方法。此时，试点科室的选择尤为重要，因为通过分析和统计区医保中心对医院医嘱信息共享的反馈数据，可以充分暴露试点科室在试行医嘱信息共享中存在的问题，从而有效帮助医院管理部门发现医嘱信息共享工作中流程设计、信息系统开发改造以及部门间沟通等方面的问题和不足，有助于持续改进。

医保办和门诊部在多次讨论后，确定选取试点科室的原则：①门诊量在全院范围内中等偏上（不选取门诊量最大的科室，以免由于医嘱信息共享信息程序和流程的不完善，造成较大范围的患者不能正常就诊，扰乱门诊就诊秩序）且医保患者占比率较高；②治疗方式全面，开取药物的种类多样和数量较大；③科室医生对医保政策掌握情况较好，配合度高。医保办通过北京市医疗保险信息系统和院内医保财务统计专用软件对医院门诊各科室门诊量、医保患者占比率及开取药物的种类和数量进行分析和统计，按照上述原则确定试点科室的名单。

1.3 借助信息相关工具，完善医嘱信息共享

试点科室运行平稳后，医保办、门诊部、信息中心经过充分讨论，决定在全院范围内开通医嘱信息共享功能。根据在临床实际工作中发现的一些问题，如未过滤掉外院开药后再退药信息导致的不准确拦截，医保办借助医院信息系统查询患者外院用药信息功能和北京市医保信息系统，梳理患者门诊开药情况，捋清问题出现的原因，并且设专人统计问题发生的科室、药品名称、频率等，将相关信息反馈给信息技术人员，使之进一步完善程序，确保医嘱信息共享的平稳运行。

另外，医保办利用即时通讯软件建立信息化沟通平台。临床医生是医嘱信息共享程序的实际使用者，他们的反馈意见和改进措施对于医保管理部门有重要的指导意义。医保办组织各临床科室医保专管员建立医保专管员微信工作群。医保专管员可以随时和医保办工作人员在群中就医嘱信息共享程序使用中出现的问题进行沟通，同时，对其他科室也有借鉴意义。信息相关工具的广泛使用，帮助管理部门不断发现医嘱信息共享程序在大范围推行后出现的问题，并且及时找到问题出现的原因，进而对该程序进行优化和完善，使医院的医保管理工作落到实处，真正为患者和医生提供便利。

1.4 增设文字告知提示，切实改善医疗服务

医嘱信息共享功能实施后，院内就诊流程有所改变。为了帮助门诊患者顺利、有序就医，并且避免个人经济利益受到损失，医保办认真分析院内现存自助机具和人工窗口的特点，在重点环节增设告知和提示。例如：北京医保患者需持医保卡挂号，产生的医疗费用才可使用医保卡实时结算。因此，医保办联合信息中心在自助机具和在线挂号平台的挂号界面增加文字告知：北京医保患者，请务必使用医保卡挂号，否则此笔费用将全额自费，并且在自助机具和人工窗口出具的挂号条上增加相应提示。

鉴于三甲医院门诊号源有限，挂号时间紧迫，部分患者来不及仔细阅读挂号时出现的告知，医保办还在二次分诊报到机、护士分诊界面、医生工作站等环节对未持医保卡挂号的北京医保患者进行提示，帮助患者了解医嘱信息共享相关医保报销政策，避免在就诊结束后缴费时才发现此次就诊费用医保基金不予支付，需要持医保卡重新挂号开具处方和诊疗单才可进行医保报销。通过在就诊流程的不同环节增加信息化提示和告知，保障了患者的经济利益，减少了无意义的重复就诊，切实改善了医疗服务。

2 讨论和建议

2.1 完善信息共享程序，保障医保基金安全

控制医保患者跨院不合理开药，保障医保基金安全和有效使用是实施医嘱信息共享的重要目的。在医疗资源密集的大城市实现医嘱信息共享功能具有相当大的难度，需要较高的信息技术和专业管理水平。在北京市医保中心的大力推动下，现阶段工作中，门诊医生工作站已经实现对门诊异常开药情况的提示和拦截。但是，在临床实际工作中也发现一些问题有待进一步商榷和优化。目前，医生工作站根据药品编码来判断是否重复开药，而同一药品不同剂型（如“比卡鲁胺片”和“比卡鲁胺胶囊”）、同一种类的药品（“头孢氨苄片”和“头孢克洛胶囊”）使用的是不同编码[3]，系统无法自动判断为重复开药，临床医生需要通过查询患者外院用药信息，逐一进行比对。建议医保部门将类似的药品统一编码，充分利用信息化技术，减轻临床医生压力，保障医保基金安全。

2.2 挖掘信息系统功能，提升患者就医体验

坚持以患者为中心，运用现代化思维，深度挖掘信息技术在医保医嘱信息共享中的应用，同时注重对患者就医服务功能的拓展。目前，医嘱信息共享功能实现了药品在全市医保定点医疗机构的联网，下一步的发展方向应该是实现患者诊疗历史全记录的共享，将现病史、既往史、检查化验结果、诊断处理意见等全部信息纳入医保医嘱信息共享程序，为医生把握患者情况提供全面准确的信息支撑，减少不必要的医疗浪费，促进医保基金的合理有效使用。另一方面，还可以充分探索“互联网+”模式。将医院患者就诊平台与医保医嘱信息共享程序对接，患者通过移动终端即可查看个人就诊记录，了解已开取药物的名称和用药天数，明确医保基金支付政策是未来信息技术值得进一步探究的领域。“让数据多跑路，让患者少跑腿”，改善患者就医环境，提升患者就医体验。

2.3 广泛学习不断完善，全面打击骗保行为

近期，国家医疗保障局、国家卫生健康委、公安部和国家药品监督管理局四部门联合印发了《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》。此次专项行动是 国家医疗保障局成立以来首次多部门联合加强医保基金监管的行动。由此可见，全面打击骗保行为，保障医保基金安全是现阶段医保管理工作的重中之重。北京市医保中心借助信息化的优势，逐步发展医保费用智能监控体系，在打击骗保行为、保障医疗保险事业持续发展工作中取得了一定的成就。同时，北京市医保监控系统在智能化、自动化方面存在可进一步完善的空间，且需要与院端形成有效衔接，更加系统且全面地打击骗保行为。在此方面可以广泛借鉴学习其他省市先进、成熟的经验。如2016年，宁波市在全市医保定点医疗机构建立了智慧医保监管平台。该平台对医疗机构进行智能提醒、审核和稽查，实现有效的事中控制和事后审核，并对参保人的就医和零售药店的医保服务行为实施全方位监控，从而有效过滤出可疑的医疗费用，识别出违规就医和违规医疗等行为，在打击欺诈骗保、规范医疗行为、控制医药费用不合理增长等方面取得了突出成效[2]。