分级诊疗面临的困境及破解建议

■ 朱亚兰 陶弘娜 董园园 王 昕

分级诊疗是根据疾病的轻、重、缓、急以及治疗的难易程度将医疗机构进行分级，使各级医疗机构分工明确，各自承担不同疾病的治疗工作，从而实现患者到基层首诊和各级医院双向转诊的合理就医格局。分级诊疗制度的内涵主要体现在4方面：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动[1]。

1 目前基层首诊并未落实到实处

由于基层医疗水平有限，居民对社区首诊缺乏了解和信任，往往趋向大型医院；双向转诊上下不互通，上得去下不来，大医院的医疗水平有保障，药物疗效也值得信赖，遇到突发状况能及时解决[2]；急慢分诊不到位。由于医院患者过多，重疾患者不能及时得到医治，导致病情加重，慢性病患者占用医疗资源不愿去社区康复，增加了医疗费用；上下联动体制不顺畅，各级医疗机构分属不同政府部门管理，各级政府之间互通有碍，使得上下级医院交流不顺，无法做到信息共享、知识互通及技术互助。

1.1 医疗系统不完善

我国分级诊疗制度三级医疗网目前有待完善，转诊制度杂乱无章，各医疗机构互不干涉，无法形成有效的转诊枢纽；卫生行政部门未有效监管，实施者未能扎实推进，致使许多政策不能真正落实。

1.1.1 缺乏统一、有效的转诊标准和制度。当前我国分级诊疗制度还在不断完善，各地区的标准不同，无明确的上下级转诊标准，大医院患者下不来，基层患者上不去，急性病患者进不来，慢性病患者出不去。转诊标准的缺乏导致我国转诊系统混乱，成为分级诊疗的一大障碍。由于分诊、转诊政策不明，所以整个医疗体系没有标准，患者是否转诊主要依靠医生主观判断，并且不同医生的专业技能、临床经验都存在差别，这也意味着标准不同[3]。因为标准不同，所以无法做出理性的抉择，将会影响患者医治，产生医患纠纷，同时也可能增加患者的经济负担。

1.1.2 信息资源整合不充分，管理不到位。分级诊疗要求各级医疗机构形成连续、协同性服务体系。但是，目前医疗服务体系传递不连续，互动有中断，主要原因包括各级医疗机构数据信息接口不统一、转诊接口不畅通、电子健康档案和电子病历的记录信息未共享等方面问题[4]。同时由于分级诊疗制度涉及相当广泛，因当前缺乏清晰的监管制度，很大程度上难以约束医、患、保三方的行为，利益既得者会为了各自利益而被动实施各种政策。虽然国家已出台了部分政策，但缺乏可实际操作的细则。

1.2 倒三角问题：患者+基层+大医院齐心合力的结果

我国医疗卫生事业一直有诸多矛盾，如医疗卫生服务需求的正三角与医疗卫生资源的倒三角相矛盾，基层医疗资源闲置与短缺并存，大型医疗机构资源严重浪费而没有做到合理利用。患者更倾向于大医院，小医院夹缝中求生存。

1.2.1 基层卫生机构服务能力有限。分级诊疗的基础是基层首诊。基层卫生机构是否能够承担患者首诊是分级诊疗成功与否的关键。2017年卫生计生统计公报数据显示，由于各种原因，基层医疗机构诊疗人次较少，三级医院诊疗人次较多；同时乡镇卫生院的病床使用率为 60.6%，而三级医院高达98.8%。据此可知，当前我国基层卫生机构资源利用率不高，且医疗服务水平低。另外拥有高技术高专业素养的卫生人才对基层的医疗条件和职业发展前景不抱希望，大多不愿下基层。因此，我国基层医疗卫生机构人力资源匮乏、资金短缺、服务水平有限等因素使得居民对基层医疗机构不信任，从而阻碍了分级诊疗的持续推进[1]。

1.2.2 医疗机构功能定位不明确，大医院大（病）小（病）通吃。我国医疗机构定位目前还不成熟，功能定位不合理的问题比较突出[4]。居民在就医过程中凭着自己的喜好和私人关系进入大型医院就诊，大型医院也往往来者不拒，使得拥有较强实力的大型医院绝大部分的工作是在常见病症的诊治中，而不是充分利用自身的优势资源去诊治重型疾病，去探索、攻克疑难杂症。基层机构也只能望而兴叹，资源闲置。各级医疗机构本末倒置，未能给自身明确定位，使得双向转诊变得模糊不清，而基层首诊也成了签字盖章的流程线，实际作用虚拟存在。

1.2.3 大医院过度提供服务，医疗费用居高不下且挤压基层医院发展空间。大医院存在过度医疗：一方面医生为逃避医疗责任或迎合医疗机构要求创造自身利益而开大处方，进行重复检查，滥用医疗器械，滥做高消费手术；另一方面，患者医疗卫生知识有限，只能听从医生从而产生诱导需求。除此之外也存在过度消耗资源：一方面，由于各种原因，医院行政后勤部门人浮于事，办事效率低，造成资源浪费；另外，医疗机构为求“面子”，过度追求医院形象建设。同时大医院大肆引进高精尖设备，扩大门诊服务量，吸引患者就诊，从而使得基层医院门可罗雀，日常工作量少，无法维持开支，难以为继。医疗保险政策对分级诊疗的支持作用有限。目前医保政策对各级医疗机构就诊费用的报销比例差别较小，不能通过经济杠杆作用来合理分流患者，造成民众不论大病小病都流向大医院，不利于激励和约束上级医疗机构和社区医院之间的双向转诊。

1.3 基层医疗机构首诊率不高

2016年卫生计生统计公报数据显示，基层医疗机构门诊量所占比重由2015年的56.4%下降到2016年的55.1%，基层就医比重有所减少，患者基层首诊率不高，说明分级诊疗制度并未充分发挥其“守门人”应有的作用[5]。大多数患者认为基层医疗机构水平低，更信赖大医院。且随着生活水平的提高，人们更加重视健康问题，身体偶有不适，都要即刻去医院做各种检查以求安心，但基层机构无法满足居民的需求，这导致基层首诊形同虚设、大医院门庭若市，分级诊疗制度难以推行。

2 完善制度，使分级诊疗有章可循

任何一项工作的开展都必须有完善且切实可行的制度，我国分级诊疗必须依据国内医疗卫生现状加以调整，国家理应出台相应政策来展开实行，同时有关分级诊疗要求、转诊标准、医联体互动等都应该制定详细可行的标准守则，使各项工作有迹可循，而不是各自为政。

2.1 区域医联体建设应运而生

2.1.1 通过组建区域医联体促进分级诊疗。纵向医联体作为医疗资源整合的一种有效方式，将很好地解决分级诊疗实施中财政补助、双向转诊标准、卫生信息协同化等方面遇到的问题，极大地促进资源的整合和服务效率的提升[6]。但由于我国医疗服务体系的特点，各级医院分属不同部门管理，从医院层面组建纵向医联体存在一定的困难[7]。因此，建议应由各级政府协调沟通，打破行政壁垒，打通资金来源渠道，提高医联体内医疗资源的整合程度，明确各级医疗机构明确分工，推进紧密型医联体建设，从而构建分工明确的整合型医疗服务体系。

2.1.2 加快信息建设数据共享，加强各方监管。加强信息化建设，实行大数据云端共享是推行分诊的重要基础。加强医联体内社区医院电子病历和居民健康档案信息系统的优化，使社区医院患者的健康资料能够通过信息平台与上级医疗机构共享[8]。各级医院平台数据实时发布，能够提高工作效率。同时注意对医、保、患三方管理，凡是在数据库浏览过信息的用户均予以记录，防止数据滥用。如对医务人员泄露患者病情信息行为给与严厉处罚，对患者和医院协同骗保行为进行监管。

2.2 提高基层积极性，为基层“愿意接”创造条件

2.2.1 加大投入，改善基层医疗机构硬件水平。多年来我国医疗卫生领域一直存在重城市轻农村、重治疗轻预防的问题。大量卫生资源倾斜于城市，用于治疗，而卫生资源的短缺导致基层卫生条件差。随着我国疾病谱的改变，慢性非传染性疾病已成为影响健康的主要疾病，于是基层和社区保健变得尤为重要。因此国家应加强基层扶持，加大资金、物力、人力投入，修建基础设施，改善医疗卫生环境，提升硬件水平。

2.2.2 建立高素质的基层医疗机构医师队伍。加强全科医生制度建设，完善基层医疗服务体系。加大全科医生培养力度，尽快增加全科医生总量。第一，应切实提高全科医生的薪酬待遇；第二，要改善全科医生的职业发展前景，可以完善或改革全科医生聘用制度，如采取“县管乡用”“乡管村用”，这样全科医生可以下得去，也回得来，有一个人才流通的渠道；第三，增强全科医生的荣誉感，在优秀医生评选中，优先考虑扎根基层并做出贡献的全科医生[6]。第四，在政策层面要向落实基层首诊制倾斜。赋予每个家庭医生转诊权，凡是未经家庭医生转诊的患者医保不予报销。此外，应奖惩家庭医生，建立评估家庭医生工作业绩的健康绩效[9]。在绩效考核上，主要指标有转诊率、住院率、慢性病管理率等指标，也就是说居民健康状况越好，家庭医生收入越高[10]。只有这样，全科医生才能安心留在基层，承担起健康“守门人”的责任。

2.2.3 利用医保手段促进分级诊疗，减少大医院过量服务。发挥医保政策的经济杠杆作用，改革医保报销政策，引导患者进行合理分流，使社区医院发挥“守门人”作用[11]。在医保政策调整方面要向社区医院倾斜，通过与大医院的差别报销减轻医疗负担，利用价格杠杆引导患者合理分流，减少大医院门诊量和基础病的治疗，更好地保障基层权益。另外要改变目前单一按服务项目的后付制，积极探索按病种付费、按床日付费等方式。对医疗机构的双向转诊行为要进行约束和监管，对于节约医疗费用的医院可用适当返还进行奖励，对于滥用应给与处罚。首先，实施医保管理机构的改革。其次，强化医保支付方式的改革。探索实施医保“捆绑支付”改革。其一，探索促进医院-社区医疗服务整合的支付方式，开展面向医联体的“总额预算+单病种”支付方式，激励医联体内部服务提供的连续性[6]。具体操作上，在具有稳定合作关系的医联体内，将单病种医保费用总额预算给参与转诊的一级医疗机构，每个参与转诊的医疗机构根据该病种的患者在本机构的实际诊疗情况，自行二次谈判进行费用分配。

2.3 推动形成分工合理的医疗体系，提高资金系统效率

分工合理的医疗体系中，转诊务必备案；加大不同级别医疗机构的报销比例差距，引导患者合理就医；合理控制本区域患者跨省就医的规模，医保患者跨省住院比例应逐年有所降低；建立区域性诊断平台，实现辖区内二级以上公立医院之间实现检查检验结果互认；实现分级分类指导和急慢性病分治原则，进一步强化医院管理，缩短平均住院日，促进综合医院主动建立与下级医院的分工合作。同时，各级政府应印发相关宣传手册，向广大群众宣传分级诊疗的政策优势，同时加大对社区医院的宣传力度。转变患者不愿意在基层就医的观念，基层医疗机构通过义诊、讲座、健康教育咨询种种方式，为本区域民众提供质量优异的健康管理服务，逐步增强患者对社区医院的信任度，从而形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的科学就医观念[12]。

3 小结

分级诊疗是深化医药卫生体制改革的中心环节，对改善现在不稳定的医疗秩序和提高资源使用效益有重要作用。它是一项系统、艰巨的工作，需要持续性、渐进性发展[12-13]。虽然当前我国分级诊疗制度还有待完善，但它的重要作用不能被忽视，要在学习国外有益经验的基础上，结合我国国情与医疗环境特点，走出一条中国特色的分级诊疗之路。在深化医改和健康中国2030推进的过程中，地方实践要结合顶层设计，统筹协调，各部门积极参与，按照“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”要求，形成完善的分级诊疗格局[14]。持续加强基层医疗机构的能力建设，为居民提供满意的健康服务。