现代医院管理制度指导下的医联体建设

■ 蒋圆圆 霍海英 吴昱宏 赵 邦

2016年全国卫生与健康大会提出要着力推进五项基本医疗卫生制度建设，包括合理的分级诊疗制度、有效的现代医院管理制度、高效的全民医疗保障制度、规范有序的药品供应保障制度和严格规范的综合监管制度。五项基本医疗卫生制度建设并不是独立进行，它们之间相互联系密不可分，其中包括现代医院管理制度与分级诊疗制度。医联体作为分级诊疗的重要实现形式，随着2016年12月《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》、2017年4月《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》等政策文件的出台，医联体建设的政策框架已经明确，进入了全面推广阶段。而现代医院管理制度也在2017年7月出台的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》作了系统的安排，明确了政策框架。经仔细研读《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》和《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》对比可发现，现代医院管理制度和医联体建设两项政策的框架确立时间和目标实现时间一致。因此两项重要政策如何统一，达到共同发展，是值得研究探讨的问题。

1 相关概念定义

1.1 现代医院管理制度

现代医院管理制度是指在新医改背景下，能够适应社会发展和人民需求，保障医院公益性质、改善医院管理能效的系统化、规范化的外部制度安排和内部制度设计[1]。包括医院外部治理体系和医院内部治理体系[2]。

1.2 医联体

医联体即医疗联合体，是指不同级别、类别、性质的医疗卫生机构，以提升基层服务能力为导向，以分级诊疗、为居民提供全方位健康服务为出发点和落脚点，由三级（或二级）公立医院牵头，采用医疗集团、医疗共同体、跨区域专科联盟和远程医疗等形式，与若干所医院、社区卫生服务中心或乡镇卫生院通过技术、管理或资产为纽带进行整合，组成跨行政隶属关系、跨资产所属关系的医疗卫生机构联合组织[3]。

2 现代医院管理制度现状

从2011年概念被提出，到现在政策框架确立成为一项宏观政策，现代医院管理制度逐渐成为深化公立医院改革和推进健康中国建设的重要内容。目前现代医院管理制度建设仍存在许多问题，如外部治理存在管办不分、政府监管机制不健全、补偿机制不健全、医保支付制度不完善等问题；内部治理机制法人治理尚未真正建立起来、医疗质量与安全管理存在诸多问题、财务管理制度和绩效管理制度等核心制度不完善。根据组织变革理论，社会组织、社会制度或社会心理和人的行为方式的变革往往要经历解冻-变革-再冻结三个阶段[4]。医联体建设打破原有秩序使组织解冻，对现代医院管理制度的建立不失为一个契机。

3 医联体建设现状

国办32号文件制定工作目标，要求2017年三级公立医院要全部参与医联体建设并发挥引领作用，2020年所有二级公立医院和政府举办的基层医疗卫生机构全部都参与医联体[5]。即所有的公立医院和部分民营医院都正在或即将参与医联体建设。医联体建设是为了实现分级诊疗，但分级诊疗的实现不只是要求建设足够多数量的医联体，还要保证医联体的建设质量。只有高效不流于形式的医联体，才能有序、高效地实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”，有效解决看病难、看病贵问题。

有研究指出，医联体建设和发展中存在的问题是缺乏顶层设计，在制度层面缺乏统筹的管理和规范，内部管理权责不明，制约了医联体充分发挥分级诊疗的作用[6]。要求建立现代医院管理制度的国办67号文，正好提供了医院内外治理的指导思路。

4 现代医院管理制度与医联体建设

4.1 医院外部治理

现代医院管理制度中的宏观层面，即医院外部治理体系。其主要内容包括：明确政府对公立医院的举办职能、明确政府对医院的监管职能、落实公立医院经营管理自主权、加强社会监督和行业自律以及最后强调要加强医院党的建设[2]。

国办32号文件中提到：要进一步落实政府办医主体责任，加大中央基建投资支持力度，地方各级人民政府要落实办医主体责任，落实公立医院投入政策，以保证医联体建设推进[5]。大多数医联体建设由政府牵头，其实就体现了政府对医院举办职能中的发展权和重大事项决策权。此外，还要加强对医联体医疗质量安全、医疗费用、职业行为等监管，行业协会、媒体力量、社会群众也应起到监督作用，形成全行业、多元化的长效监管机制。医联体建设过程中，应该由党委把方向、管大局、保落实，落实党委和政府对公立医院的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，坚持公立医院的公益性[7]。

4.2 医院内部治理

现代医院管理制度中的微观层面，即医院内部治理体系。其主要内容包括制定医院章程，健全医院决策机制，制定医疗质量安全管理制度，人力资源管理制度，财务资产管理制度，绩效考核制度，人才培养培训制度，科研管理制度，后勤管理制度，信息管理制度，民主管理制度，医院文化建设，全面便民惠民服务[2]。

4.2.1 制定医院章程。以集团化模式运行的医联体成立医联体管理理事会，如深圳罗湖医疗集团、郑州市中心医院医联体、瑞金-卢湾医疗联合体。成立理事会作为医联体的最高组织形式和决策机构，同时要制定集团章程，规定各方权利与义务，确定基本纲领和行为准则，以章程引领医院发展。2018年5月，国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室发布的《关于开展制定医院章程试点工作的指导意见》，是现代医院管理制度的配套政策。坚持因地制宜、分类指导，坚持社会效益优先，明确公立医院自主运营管理权限。

4.2.2 健全医院决策机制。在给成立的医联体理事会组建领导班子的时候，要注意把党的领导融入公立医院治理结构，保证党组织意图在决策中得到充分体现。要充分体现“党委领导下的院长负责制”的落实，将党委的领导、管理、监督责任转化为公立医院以及医联体发展的强大动力[8]。另外还要充分发挥专家的作用。

4.2.3 医疗质量安全管理制度。学者关于医联体的研究多集中在医联体建设的意义、医联体建设的实践经验、医联体的发展与挑战、医联体建设的完善建议等，而关于医联体医疗质量安全的研究却较少，但医联体医疗质量安全问题却不容忽视。医联体成立，医院医疗活动范围更广，形式更多，如何在医联体探索实践活动中保证医疗服务质量，就需要完善或制定医疗质量安全管理制度。

4.2.4 人力资源管理制度、绩效考核制度和人才培养培训制度。人力资源配置与共享已成为制约紧密型医联体发展和深入合作的瓶颈问题[9]。紧密型医联体实行人员统一管理，松散型医联体也有上级医院下派专家帮扶下级医院，下级医院派遣医务人员到上级医院进修学习或培训，人员往来更加频繁，人事管理也更加复杂。因此需要健全人力资源管理制度。为避免人才帮扶流于形式，又需要完善的绩效考核制度和人才培养培训制度来起到激励作用。新医改背景下构建公立医院综合绩效评价体系应该兼顾经济性与公益性，鼓励并引入政府及医院之外的第三方参与绩效评价，建立科学规范的绩效评价体系[10]。如上海某医院通过病种难度、手术难度、学科厚度、人才梯度4方面的绩效考核，得以充分发挥绩效管理的杠杆作用[11]。

4.2.5 财务资产管理制度。“紧密型医联体”统一财务管理，现代医院管理制度要求健全财务资产管理制度，以确保经济活动合法合规，提高资金资产使用效益。2017年5月发布的《关于加快推进三级公立医院建立总会计师制度的意见》提到，要求2018年底全国所有三级公立医院全面落实总会计师制度，充分发挥总会计师在医院经济管理中的主导作用，促进公立医院经济管理效能的提高。

4.2.6 科研管理制度。要实现医联体内医疗质量同质化管理，应实现包括科研共享在内的“四个共享”[12]。医联体的组建可以促进基层医院科研能力提高，三级医院给基层医院带来科研人才、科研技术和科研设备。要建立健全科研项目管理、质量管理、科研奖励、知识产权保护及成果转化推广等制度。

4.2.7 后勤管理制度。调查发现，我国公立医院后勤管理人员学历偏低，医院缺乏针对后勤人员的专项培训资金和计划[13]。医疗机构形成联合体之后，后勤采购、使用、维护、保养、处置等事务更加繁琐。根据67号文件指导意见，应探索医院“后勤一站式”服务模式，推进医院后勤服务社会化。

4.2.8 信息管理制度。医联体内医疗服务整合主要依赖于资源的整合，而信息化作为医联体建设的重要辅助手段，是促进医联体内成员机构间资源整合和信息共享的最佳实现路径。医联体中的远程医疗和信息共享都需要加强医院网络和信息安全建设管理，应强化医院信息系统标准化和规范化建设，完善系统功能，加强医院网络和信息安全建设管理。

4.2.9 民主管理制度。医联体统筹人员管理，更需要健全以职工代表大会为基本形式的民主管理制度，工会依法组织职工参与医院的民主决策、民主管理和民主监督，维护职工的知情权、参与权、表达权、监督权[7]，从而调动职工工作的积极性、主动性、创造性，增强医院凝聚力，促进医联体和谐发展[14]。

4.2.10 医院文化建设。医院文化是医院各方在长期的实践和研究中得到或者创造的物质财富和精神财富，包括硬文化和软文化。硬文化如医院建筑、医院设备、医疗技术水平、医院环境、医院效益等有形的医院物质状态；软文化如具有本医院特色的意识、观念、思想、行为模式、制度、组织机构等[15]。做好医院文化建设可以促进医德医风建设、助力绩效管理、提升医院形象。医联体建设中，资源融合是主体，文化融合才是关键[16]。67号文件指出，要树立正确的办院理念，弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神，推进医院精神文明建设，建设医术精湛、医德高尚、医风严谨的医务人员队伍，塑造行业清风正气[7]。

4.2.11 全面开展便民惠民服务。全面建设医联体就是全面开展便民惠民服务的体现。67号文件在全面开展便民惠民服务中明确指出，三级公立医院要全部参与医疗联合体建设，并在其中发挥引导和带领作用。医联体建设的初衷就是为了解决人民看病难、看病贵的问题，缓解人民在医疗卫生领域对美好生活的向往和不平衡、不充分发展之间的矛盾。医联体建设过程中要注意进一步改善医疗服务，优化就医流程，构建和谐的医患关系[7]。

5 小结

现代医院管理制度与建设医联体这两项重要政策之间相互联系、密不可分，甚至五项基本医疗卫生制度之间都需要齐头并进，要运用现代医院管理理念建设实际有效的医联体，要在医联体建设中建立具有中国特色的清晰有序、科学规范、完整妥善、高效有力的现代医院管理制度，有利于加速深化医改，有效推进国家五项基本医疗卫生制度建设，更好地为健康中国建设服务。