以腰痛为表现的未分化疾病的基层临床路径

朱晓丹，李琰华，李俊伟

腰痛（low back pain，LBP）为常见的健康问题，大多数人一生当中会经历腰痛的症状，在2012年发表的关于腰痛全球患病率的系统性综述中显示，持续超过1 d的腰痛的发病率为（11.9±2.0）%，超过1个月的发病率为（23.2±2.9）%［1］。此外，腰痛造成的经济负担也是巨大的，在英国初级卫生保健中，腰痛相关的国家医疗服务体系（NHS）费用估计为1.460亿英镑［2］。未分化疾病是指医学上无法解释的躯体症状或指疾病早期尚未明确归属于某一系统的疾病，腰痛作为常见的未分化疾病严重影响人们的生活质量，也给家庭和社会带来巨大的经济负担。基于此，本文通过检索中国知网、万方数据知识服务平台、PubMed、Web of Science等近10年发表的中英文文献，以“腰痛”“临床指南”或“临床路径”为关键词，结合临床专家意见，试探讨和建立适合全科的腰痛患者管理模式，旨在为全科医生提供清晰的腰痛临床路径，同时优化腰痛患者的管理。

1 腰痛定义及分类诊断

腰痛定义为肋缘下方与臀下褶皱上方区域的疼痛或不适，伴或不伴腿痛［3］。其病因不单涉及脊柱及肌肉相关疾病，也可能涉及腹部及盆腔原因，如前列腺炎、肾盂肾炎、病毒综合征及血管原因（股动脉闭塞和主动脉瘤）等。

各个国家的指南根据腰痛症状的持续时间给出的腰痛的诊断标准有所不同。法国、德国、意大利等将腰痛分为急性腰痛（＜6周）、亚急性腰痛（6～12周）、慢性腰痛（＞12周），澳大利亚、新西兰更关注急性腰背痛［4］。此外，奥地利和德国对于反复发作的腰背痛提出了复发型腰痛（区别于经常性发作）的诊断标准，即至少在持续6个月无疼痛情况下再次发作［5］。对于腰痛的病因学研究，国外腰痛相关指南达成较为一致共识，将诊断分为特异性腰痛（具潜在或明确的病因）、非特异性腰痛（没有任何严重潜在疾病的迹象）及根性腰痛（神经根受压），而新西兰、澳大利亚等国家对于非特异性腰痛及根性腰背痛并未做细分［4］。

2 特异性腰痛

腰痛涉及的病因较多，如消化系统的胰腺炎、胰腺肿瘤；泌尿生殖系统的肾结石、肾盂肾炎、肾脏肿瘤、前列腺炎或妇科相关问题（如妊娠、盆腔炎、经前综合征等）；循环血液系统的腹主动脉瘤、心内膜炎、多发性骨髓瘤；脊柱病变（包括腰椎间盘突出、椎管狭窄、骨质增生、骨质疏松等）。但明确诊断为特异性腰痛者较少，目前临床患者腰痛主要以非特异性腰痛的形式出现，约占门诊就诊人次的85%，而特异性腰痛通常仅占10%左右［5］。特异性腰痛主要包括恶性肿瘤、脊柱骨折、马尾综合征（cauda equina syndrome，CES）、感染或主动脉瘤等引起的腰痛［6-8］。但正确识别特异性腰痛的症状和体征，掌握有效的转诊指征，积极的二级预防，可有效避免危重症的发生。

目前临床指南均建议通过病史及查体识别“红色预警症状”（red flags）来筛选特异性腰痛，但这些指南并没有提供“红色预警症状”的详细定义，也没有准确描述“红色预警症状”何时被认为是有意义的。DOWNIE等［7］通过对临床指南的系统综述，建议根据患者疼痛部位、症状发作频率和疼痛持续时间以及既往症状、就诊史、治疗反应史、体格检查结果等，识别可能存在的“红色预警症状”。可能引起特异性腰痛的疾病、相关“红色预警症状”及相应的辅助检查方法（见表1）。

恶性肿瘤，其中96%为转移瘤，其引起的腰痛占全部腰痛患者的0.2%［8］。几乎所有指南均推荐的相关“红色预警症状”包括肿瘤病史、不能解释的体质量减轻；另外，静息痛、夜间痛、保守治疗1个月后症状无明显好转也被认为是恶性肿瘤的“红色预警症状”。此外，红细胞沉降率（ESR）升高、全身不适、进行性症状是恶性肿瘤的临床怀疑指征［5-8］。

存在创伤史（包括老年患者用力咳嗽导致的创伤）、骨质疏松、长期的激素使用史或免疫缺陷、椎体出现后凸畸形等“红色预警症状”时，应考虑椎体骨折（占腰痛患者的1.8%～4.3%）；而有高热、夜间疼痛加重、细菌感染史、长期静脉用药史、长期激素使用史、旅行史的腰痛患者应考虑是否存在感染（占腰痛患者的0.01%），其中发热为最多提及的“红色预警症状”［5-13］；CHOU等［5］研究中指出马尾综合征最常见的症状是尿潴留（诊断灵敏度为90%），而没有尿潴留的患者中，马尾综合征发生率极低，约为1/10 000。

表1 可能引起特异性腰痛的疾病、相关“红色预警症状”及相应的辅助检查方法Table1 Diseases that may cause specific low back pain，related "red flags" and corresponding auxiliary examination methods

HENSCHKE等［14］使用包含25项“红色预警症状”的问卷对就诊患者进行调查，结果显示80%的患者都存在至少1种的“红色预警症状”，同时也有研究指出如果没有这些“红色预警症状”，大部分严重疾病会被漏诊［15］，因此，全科医生接诊患者时对其进行系统性的评估是必要的。对于存在“红色预警症状”的腰痛患者，建议进一步诊断评估，继而建立快速熟练的转诊路径，实现医疗资源的有效利用。

3 根性腰痛

根性腰痛为腰椎间盘突出、骨赘形成、关节面囊肿、腰椎滑脱及后天性退行性椎管狭窄等造成的神经根压迫症状。当腰痛患者伴牵拉样腿痛时多考虑为坐骨神经痛，而超过90%的典型坐骨神经痛发生在L4/L5和L5/S1水平，常伴有病变部位的棘突压痛和直腿抬高试验阳性［5］。

对于根性腰痛患者，目前的指南及专家共识建议以保守治疗为主，只有当存在严重的腰痛症状且与影像学结果一致时，建议转诊手术。当患者的腰痛症状导致生活自理困难，且进行性加重，或者出现神经功能缺失现象（感觉及运动功能受损）时，建议2周内转诊，但目前仍存在争议［16-17］。

4 非特异性腰痛

门诊就诊腰痛患者90%～95%为非特异性腰痛，病程自限，大多数患者在4～6周内症状会好转，但仍有10%的患者腰痛会慢性化［18］，也正是这部分患者消耗了75%的医疗资源［5］，因此早期识别腰痛的危险因素并尽早干预能有效避免疾病的慢性化。

4.1 非特异性腰痛危险因素 多种因素在非特异性腰痛的疾病进展中发挥作用，包括年龄、性别、遗传易患性、种族、吸烟、姿势、职业、工作满意度、心理因素等［19］。

研究显示国外人群腰痛发病年龄高峰为25～29岁（2.58/1 000人年）和95～99岁（1.47/1 000人年），而国内30～55岁为下腰痛的好发年龄段［20］；有研究显示，不同性别人群腰痛发生率为男性51.5%、女性48.5%，男性发病率高于女性，考虑与男性较多承担体力劳动有关，而10～49岁的男性、65～94岁的女性腰痛发病率较高；此外，白种人和黑种人较亚洲人有较高的腰痛发病风险；而对于吸烟患者，随着吸烟量的增加，腰痛发病率也明显增加［21］。

BALAGUÉ等［22］关于非特异性腰痛的系统性综述提及腰痛患者肿瘤坏死因子（TNF-α）水平明显且持续增高；在髓核中提取的神经生长因子在腰痛的发生发展中也发挥重要作用，与其产生的与疼痛相关的P物质有关。腰痛也有其基因学背景，白介素1（IL-1）基因族群与腰痛的发生发展相关。

社会心理因素包括患者本身的性格、职业环境，其在腰痛的预后中发挥重要作用，心理风险包括对疼痛或受伤的恐惧、焦虑失落情绪、对疾病预后的无望感以及社会、环境因素（主要为患者对工作环境的不满）等，有国外研究将这些因素称为“黄色预警症状”（yellow flags）［23］。在慢性腰痛患者中，有效识别“黄色预警症状”，关注其社会心理因素，将患者危险分层，早期进行二级预防，防止疾病慢性化。

4.2 非特异性腰痛治疗

4.2.1 患者的自我管理 通过健康教育及功能锻炼的干预，包括对脊柱解剖结构的认识，达到缓解患者对疾病认识不足的焦虑及改变不良生活方式的目的。而为患者进行体格检查时是对腰痛患者诊断、管理及预后相关知识进行健康宣教的理想时机；制作结合最新临床指南的腰痛小册子也是进行患者教育的方式，腰痛小册子内容建议3～5条即可，包括解释腰痛为多因素疾病、具较高流行率、大多自限等，用语尽量口语化。此外，尽早恢复患者的锻炼及功能活动有益于患者尽早回到社会活动中，每周进行监督下的3～5次锻炼为腰痛的一线治疗［24］，研究显示适当锻炼在短期内可有效降低腰痛风险［25-26］。

4.2.2 非药物治疗 对慢性腰痛患者进行多种非药物治疗被证实有效，包括太极、瑜伽、牵引、针灸、推拿及相关物理康复治疗，如激光、短波照射治疗等；而对急性腰痛患者针灸有效（推荐等级：弱）［27］。

4.2.3 药物治疗 各项指南建议非甾体抗感染药作为腰痛的一线治疗药物，过去的指南建议以对乙酰氨基酚（扑热息痛）作为首选，但因其不良反应与疗效不佳，后不再做推荐。美国医师协会（American College of Physicians，ACP）建议哌替啶或曲马多为二线治疗药物；对于阿片类止痛药、肌松药、激素及抗抑郁药的应用，各国指南建议存在较大差别［28-29］。

4.2.4 分层管理 目前临床指南共识建议将腰痛患者进行分层管理，以患者为中心，实施个体化治疗。国际上普遍采用基于生物-心理-社会医学模式的STarT Back筛查工具［30］进行分层（见表2），STarT Back筛查工具是可用于基层医疗、直接指导非特异性腰痛患者危险分层的简要筛查工具，该筛查工具被欧洲腰痛指南推荐同时被Cochrane回顾评述小组誉为腰痛患者预后评估的“圣杯”［31］。

低风险患者一般有较好的预后，主要提倡宣教、安慰及患者自我管理的综合干预方式，主要以患者为中心提供健康指导，缓解患者的症状；中度风险患者建议在患者健康教育的基础上，进行生物学治疗；而高风险患者建议在中度风险治疗的基础上，求助于心理医生，进行系统全面的生物-心理-社会评估，并制定相应认知行为的管理计划。

表2 STarT Back筛查工具Table2 STarT Back screening tool

5 临床路径

5.1 临床路径与临床指南的区别 临床路径是由临床医生、护士、药师、心理学专家、营养师、检验人员以及行政管理人员针对某一疾病建立的一套标准化的治疗模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗和疾病管理的方法。其与临床指南的主要区别为：（1）临床路径是基于最佳证据和患者的期望，有明确描述服务的对象和目标；（2）临床路径可以促进从业人员和患者之间的沟通；（3）临床路径是通过一系列、多学科的协调护理照顾；（4）临床路径可以继续监测患者对路径实施、过程和结果的满意度，并不断优化；（5）临床路径的目的之一是为了达到最优效果的合理资源分配［32］。

5.2 腰痛临床路径的实施

5.2.1 腰痛临床路径的应用对象 考虑到腰痛为社区常见症状，其涉及相关疾病诊断较繁杂，因此本文中提到的腰痛临床路径的应用对象主要为前来全科门诊以腰痛为首要主诉的患者。通过此将一部分腰痛为伴随症状的患者进行分诊。

5.2.2 腰痛临床路径的评价指标 评价指标主要包含三方面：（1）效率指标：功能恢复程度〔Roland-Morris功能障碍调查表、视觉模拟评分（VAS）〕、转诊正确率（主要通过上级医院医生填写的转诊记录本来判断是否为有效转诊，包括延误转诊、过度转诊、转诊科室错误、转诊时效错误等）；（2）卫生经济学指标：医疗花费；（3）患者对腰痛相关健康知识的掌握度及患者满意度。

5.2.3 腰痛临床路径的具体实施步骤

5.2.3.1 建立电子健康档案 将患者基本信息、患者的腰痛相关症状、持续时间、疼痛等级（根据VAS获得）、诊断过程、治疗方案、是否存在“红色预警症状”、转诊情况及随访情况绘制成电子档案并录入，动态观察结果。

5.2.3.2 分类分层管理腰痛患者 通过病史采集、体格检查进行系统性的鉴别诊断。系统评估疼痛发生的时间、部位、状态（是早晨疼痛醒来或在轻微向前弯曲、扭曲后出现疼痛）；同时注意是首次还是反复发作也很重要，反复发作的患者通常表现得更加痛苦［33-34］；再者疼痛伴随麻木、感觉异常也需要记录；患者工作的职能、职位等也影响患者的就诊结果［35］；患者的性别、年龄等一般情况，就诊用药史、既往史及就诊的期望值同样需要考虑在内。病史结合患者的体格检查及实验室检查结果，筛查“红色预警症状”，进行分类诊断：将腰痛分为特异性腰痛、根性腰痛及非特异性腰痛（指南强推荐非特异性腰痛患者不建议影像学检查）。特异性腰痛患者进入转诊路径，根性腰痛存在严重神经功能缺失患者的处理同特异性腰痛；而非特异性腰痛治疗根据STarT Back筛查工具进行危险分层管理。对于症状仍无好转的患者，建议12周内转诊专科疼痛中心管理（见图1）。

5.2.3.3 双向转诊模式的建立 （1）建立转诊小组：建立专职部门，负责特异性腰痛患者的转诊服务，包括评估患者转诊指征、填写转诊记录本、开放绿色通道、建立信息共享平台及建立家庭病床等。转诊小组人员包括：全科医生、各专科医生代表、全科护士、医学助理、志愿者等。（2）建立转诊记录本：转诊记录本包括患者基本信息、病史介绍、全科医生转诊意见及联系方式、专科医生意见填写项及转诊相关医院、相关科室介绍等；帮助接诊医生快速了解病情［36-37］。（3）开放绿色通道：对于腰痛急症患者需建立绿色通道，即转诊小组为患者联系120急救中心就近送往相关医院，同时联系相关医院共享患者信息，做好接诊准备。（4）建立信息共享平台：全科医生与各大医院专科应结合互联网或手机终端（微信等）进行转诊患者信息的共享，合理利用医疗资源，规避不必要的检查。同时上级医院可通过共享平台对下级医院进行远程会诊、授课培训等［38］，而对全科医生可到上级医院参与查房、跟诊等以便更好了解患者的病情变化。（5）建立家庭病床：即对于“上转下”的腰痛患者通过转诊小组评估患者病情建立家庭病床，全科医生出诊“查房”，上级医院专科医生定期“查房”。家庭病床的建立就医院而言，实现了基层与上级医院之间的利益互通［39］，解决了各组织间独立经济的竞争；而对于患者，消除了其因对社区医生的不信任，实现住院治疗和社区就诊的平稳过渡，有效解决了“上转下”较难的困境。

图1 腰痛患者基层临床路径Figure1 Clinical pathway of low back pain management in primary care

5.2.3.4 随访 随访时间建议为4周，定期动态观察患者的症状并及时进行干预是临床路径得以有效实施的重要保障，随访内容包括随访时间、疼痛评分、患者主诉、遵嘱情况、目前治疗方案及进一步治疗方案等。

6 小结

目前我国全科发展处于初级阶段，全科患者管理模式仍存在较多不足，对未分化疾病的管理存在一定的盲区，现存的指南及专家共识对腰痛管理的具体内容缺乏明确的界定。此外，基层医疗卫生机构与上级医院之间的信息共享仍存在不足，在患者“上转下，下转上”的转诊过程中仍存在一定挑战，就当前环境下社区无法有效地实施双向转诊，而该问题的解决需要政府、相关信息部门、医院及基层医疗卫生机构多方面的协调配合。

腰痛为多学科及多因素相关疾病，具有高发病率、高复发率、高医疗成本的特点，腰痛患者的管理需要多方面的协调配合，应始于基层，始于全科［40-41］。区别于专科的高精尖，本文通过国内外腰痛相关文献检索，结合当前社区环境，着眼于社区全科就诊患者，进行腰痛患者全科临床路径的管理。旨在将腰痛患者进行危险分层，识别急危重症，及时进行上级医院转诊，分级诊疗，合理利用医疗资源，节约医疗成本。同时充分发挥全科医学的团队性照顾的优势，多方位多学科联合管理，以人为本，以患者为中心，为患者提供长期的负责式照顾。

作者贡献：朱晓丹是本课题负责人，负责文章构思、文献查阅，同时负责文章的撰写、修改及英文翻译；李琰华、李俊伟负责文献复核和修改。

本文无利益冲突。

本文链接：腰痛，亦可称为腰腿痛或腰背痛，是临床上表现为以腰痛为主，有时连带腿痛的一组常见症状，并非单一疾病。据调查，每年有高达50%的处于工作年限范围内的成年人有过某种程度的腰痛经历。因此，腰痛作为一种重要而又较为复杂的常见症状，是全科医生必须诊治和妥善处理的基本临床问题之一。腰痛诊断时应注意以下几个方面：（1）影响腰痛的因素包括年龄、职业、社会心理因素、既往腰腿痛病史及其他等。（2）腰痛分类方法很多，从症状学的角度，腰痛可分为急性腰痛、复发性腰痛、慢性腰痛。（3）对于主诉为腰痛的初诊患者，急性腰痛的鉴别诊断包括腰肌扭伤、急性腰椎间盘突出症、骨关节炎/腰椎管狭窄症、（崩裂性）腰椎滑脱、强直性脊柱炎、感染、恶性肿瘤等。