全科统筹门诊在分级诊疗中的实践与效果研究

冯 伟，王卫忠，辛文琳

2015年，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），指出：建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义［1］。自分级诊疗制度提出以来，我国各地根据实际情况逐渐开始探索并开展分级诊疗制度和模式，一定程度上对当地医疗资源的合理分配、患者就诊的合理分流起到了促进作用。医生作为患者就医的直接接触者，也是分级诊疗政策的重要传播者以及相关制度的重要解释者，有必要让医生尤其是社区全科医生积极参与到分级诊疗体系中来，使居民能够在诊疗过程中获得最为直接的帮助［2］。为进一步深化社区医疗卫生改革，构建合理有序的分级诊疗制度，上海市浦东医院联合多家社区卫生服务中心在辖区医疗联合体（医联体）内率先启动了以全科医生为核心的全科统筹门诊，并取得了一定成效，本文主要介绍了该模式的特点，分析了实施过程中的优势和不足，并提供可行建议，以期为医联体内畅通双向转诊、落实分级诊疗，从而引导患者有序就诊、合理分配医疗资源提供参考。

1 全科统筹门诊的实施背景

2016年上海市结合自身城市特点，重点进行全市医疗资源布局、结构优化，为分级诊疗的实施夯实基础。启动“5+3+1”郊区三级医院建设项目，实现全市每个郊区（县）都有一所三级综合医院。同时，通过医联体、托管、城乡对口支援等方式，实现市级医院对所有区（县）中心医院支撑的全覆盖、区级医院对所有社区卫生服务中心支撑的全覆盖［3］。而城市公立医院改革也多以医联体为平台，相互协作、统筹安排引导患者合理就医。上海市浦东医院地处浦东新区南部，辖区内人口数量巨大，但周边并无三级医院或其他大型医院，缺乏优质的医疗资源，辖区内医疗资源配置也极不均衡。上海市浦东医院作为辖区内唯一一家二级甲等综合医院，区域优势明显，在目前国家倡导的分级诊疗的大背景下成为区域内的“龙头”医疗中心。为进一步优化分级诊疗模式实施方案，上海市浦东医院积极同辖区内的社区卫生服务中心成立了浦东南部医联体并率先在本院建立了以全科医生为核心的全科统筹门诊。上海市浦东医院作为南部医联体内的“医疗中枢”积极带动辖区内社区卫生服务中心协同发展、共同进步。上海市浦东医院也因此成为驱动提升区域内医疗卫生整体发展的“领头羊”。

2 全科统筹门诊的实施流程

全科统筹门诊就是让社区全科医生在上海市浦东医院设立的全科统筹门诊坐诊，上海市浦东医院根据坐诊全科医生的需求派驻一名本院高年资专科医生协助其共同接诊患者，共同制定诊疗方案。社区全科医生在社区门诊或在其工作单位的其他工作过程中对患疑难杂症、病情复杂的患者或需要进一步检查的患者进行精确分诊，通过筛选分流至全科统筹门诊就诊，让患者始终跟着全科医生走，从而实现便捷、可及的双向转诊。全科医生从接诊患者到患者就诊结束提供全程跟踪服务。具体流程见图1。

3 全科统筹门诊的实施成效

3.1 上海市浦东医院医疗卫生协同网内患者就诊流向医疗卫生协同网是指以上海市浦东医院为中心，由惠南、老港、祝桥、大团、新场、宣桥、六灶、书院、万祥、泥城、芦潮港11家社区卫生服务中心共同组成的业务紧密型医联体。2018年4月原上海市卫生计生委市级转诊平台实时更新的统计数据显示：上海市浦东医院医疗卫生协同网内“1+1+1”组合（居民可自愿选择1名社区卫生服务中心家庭医生、1家区级医院、1家市级医院形成“1+1+1”组合）就诊率中，其中参加全科统筹门诊的5家社区卫生服务中心居民就诊率最高达到71.57%，较2016年同期增长24个百分点（见表1）。

图1 全科统筹门诊的实施流程Figure1 Service delivery process by the Collaborative General Practice Clinic，Shanghai Pudong Hospital

表1 “1+1+1”组合内就诊率（%）Table1 Rate of healthcare seeking in the contracted institutions delivering family doctor services by the "1+1+1" mode

3.2 医疗资源利用更趋合理 上海市浦东医院信息管理系统（HIS）数据显示：基于区域内居民在全科统筹门诊的就诊情况来看，2017年9月—2018年4月，各专科与全科精准诊疗患者数总计543人次，其中CT/MRI检查共计144次，胃肠镜检查109次，患者人均诊疗费用为119.72元，药占比为11%～19%，远低于医院门诊各专科平均药占比（44.96%）。

3.3 社区全科医生医疗水平提升 2017年，上海市浦东新区医管中心全科医生能力考评通过率：惠南社区卫生服务中心、泥城社区卫生服务中心、六灶社区卫生服务中心、祝桥社区卫生服务中心、大团社区卫生服务中心全科医生能力考评平均通过率为80%，较2016年同期增长14.1个百分点。

3.4 服务模式得到社会认可 上海市浦东医院作为大型公立区域医疗中心，在不断提升自身核心医疗能力同时，一直以推动区域内全程医疗健康管理为己任，首创全科统筹门诊，做实了“1+1+1”中枢环节，在2017年被评为“上海市十大优质服务举措”。

4 讨论

分级诊疗是一项长期、复杂的系统工作，完善分级诊疗、加强医疗机构间沟通协作，应当在落实各级转诊医疗机构职责、明确分级诊疗目标任务，深入理论研究与试点论证的基础上，形成科学、合理的医疗服务体系和长期、稳定的医疗机构分级、分工协作机制［4］。本研究结果显示，参加全科统筹门诊的5家社区卫生服务中心居民就诊率提高，无论是药占比还是就诊患者的次均费用也处于合理水平。全科医生在其中担当了精确分诊、协调、参与诊治等工作，全程跟踪并对患者实施长期有效管理，全科统筹预约门诊接诊的患者无论是在上海市浦东医院还是返回到社区卫生服务中心均获得了有效的针对性处理。当然以全科医生为核心、以在上级医院开设全科预约统筹门诊方式的分级诊疗模式也需要各级部门的有力支撑与配合，在实施过程中有成功的经验，也存在着自身的不足。

4.1 实施过程中的成功经验

4.1.1 医院层面建立牢固的合作关系 有调查显示2015年上海市闸北地区社区居民的社区卫生服务中心首诊意愿率仅为40.4%，接受过社区转诊服务的居民仅占14.4%［5］。多数地区患者转诊方式仍旧依靠患者自行前往这一传统模式，由于患者对医疗系统内部运营情况不太了解、对疾病认识不足，转诊过程耗时、费力、就医负担也相应增加。因此，医院与医院之间、医院与社区卫生服务中心之间有必要开辟新的转诊渠道，构建新型的转诊机制与模式。建立医联体是目前国家医药卫生体制改革的内容之一，也是缓解“看病难、看病贵”等问题的一个重要举措，但医联体的建立并不是一蹴而就，一段时间以来分级诊疗缺乏详细可操作的转诊标准，“转上转不进，转下转不出”，上下级医院缺乏交流沟通，有些医联体流于形式，部分医院把分级诊疗变成了一份各医院之间的并无约束力的“口头协议”，有些患者在就诊过程中仍仅依靠自身有限的医疗资源信息，没有办法做到合理就医，医疗机制的引导作用还远远不够，医院与医院之间的“协议”多数流于表面。作为区域内的唯一一家大型综合医院，2015年上海市浦东医院主动牵头联合周边的社区卫生服务中心成立浦东南部医联体，建立以全科医生为核心的全科统筹门诊，实实在在开展各医院之间的“紧密型业务协作”，打破以往医院与医院之间的“各自为战”，不局限于外在形式的改变，真正触及医院之间内部整体医疗资源配置调整机制、运行管理机制，通过多种渠道率先实施以全科医生为核心的新型分级诊疗模式，由上海市浦东医院牵头，周边社区卫生服务中心自愿参与，形成了业务紧密型医疗卫生协同发展的新方案。

4.1.2 突出全科医生的核心作用，打通分级诊疗路上的最后一道关 全科医生是分级诊疗过程中的核心要素，从患者的接诊、转诊，到制定相关检查、确定治疗方案，全科医生全程参与其中的每一个环节并担当其中主要角色，在全科统筹门诊坐诊的全科医生负责协调上级医院的各个部门共同解决患者就诊过程中的问题。甚至遇到复杂疑难病例时全科医生也可协调多科会诊共同完成治疗方案。同时全科医生也推动稳定期、康复期患者向社区卫生服务中心分流，逐步实现“全科疾病在社区、专科疾病在区域医疗中心、疑难重症转入三级医院”的梯度就医秩序。过去，患者的转诊行为往往是单一的、被动的。由下级医院直接转往上级医院，或上级医院直接转往下级医院，转诊过程与转诊后的结果不得而知。通过在上海市浦东医院全科统筹门诊坐诊，全科医生拥有了多重身份，不仅是社区居民健康的“守门人”，也是在上海市浦东医院坐诊的“全科专家”，形成紧密的“专科-全科-患者”的三方共同参与的就诊模式。转诊的患者一般都是全科医生辖区内的签约居民，全科医生与患者之间相对熟悉，患者对全科医生也有着充分的信任，这也能够促使患者在社区“一诊到底”。同时全科医生同上海市浦东医院进行深度融合，让社区的全科医生合理利用时间参与医院综合病房的查房及相关临床工作，并由相关科室主任进行示教查房，规范和提升社区医生查房质量。

4.1.3 全科专科联合，提升全科医生临床诊治能力 基层医疗卫生服务机构主要承担着一些常见病、多发病的诊疗任务，为居民提供基础性、连续性、综合性的诊疗服务，在分级诊疗制度的落实过程中起着基础性的作用［6］。当前基层医疗卫生机构优质医疗资源匮乏，最直接的表现就是全科医生数量不足、高水平全科医生短缺［7］。一段时间以来，由于医疗资源分配的不合理，缺乏资金和政策的扶持，一些先进医疗设备、优秀的医务人员等优质资源多集中在地区内的一些大型医院。近年来，经过培训的全科医生进入社区卫生服务中心后，更多地满足了社区居民的一般就诊和配药需求，全科技能反而趋于弱化，甚至成为“开药医生”［8］。为配合全科统筹门诊的顺利实施，上海市浦东医院医联部特别组织开展了全科医生上岗前培训。培训内容充实、丰富、易懂、便于实践，同时让全科医生在有限时间内了解了医院的各项规章制度及操作规程，在高年资专家的带领下进行了手把手地业务学习，全科医生对于如何形成更加缜密的诊疗思路也有了进一步的认识。同时，上海市浦东医院根据坐诊全科医生的需求派驻高年资的专科医生协助全科医生共同接诊患者，从临床实践中手把手地对全科医生进行再培训。通过统筹门诊的实战操练，全科医生也在一次次诊疗实践中提升了自己的实战能力。另外，通过全科医生在上级医院坐诊也提高全科医生在基层患者心中的知名度和满意度，让其在执业过程中得到能力的自然提升，增加全科医生的获得感。全科医生完全能够做好全科和专科的无缝对接，熟练、精准分诊促进上下联动。

4.1.4 开设便民通道，助力全科统筹门诊高效运作 患者在全科统筹门诊全科医生处就诊时，全科医生根据患者病情判断如果需要进一步专科处理，全科医生可实时转诊至专科门诊处接受进一步诊治。患者在就诊过程中如果需要预约CT、MRI等大型设备的检查，全科医生可以实时进行预约并做好衔接工作。上海市浦东医院对于通过全科统筹门诊预约的患者给予一定的便利性，通过预约告知患者应该在什么时间段进行检查，也尽量做到不占用其他患者的医疗资源。其他专科医生对于全科统筹门诊转过来的患者给予充分沟通解答，与全科医生一起制定诊疗方案，让全科医生全面参与诊治患者以及提醒就诊后注意事项的工作。专科-全科对接更加便捷，同样经过专科治疗后的患者，病情平稳后，可通过全科医生转诊至社区卫生服务中心进一步接受康复治疗。整个过程同样得到全科医生的全面跟踪、连续性健康管理。转诊并非是简单地将患者上转或下转的孤立行为，而是全科医生在整个转诊过程中与患者、专科医生、医院之间的互动、责任传递与协调活动［9］。让社区卫生服务中心守“前门”，上海市浦东医院守好“后门”，建立起以区域医疗中心为核心全专结合的可预约、连续、全程、综合的医疗健康服务。

4.1.5 加强信息化建设，实现区域医疗资源共享 打造全专结合、以全科医生为核心的分级诊疗模式离不开信息化建设。2012年上海市浦东医院协同辖区内社区卫生服务中心共同建立了具有智慧医疗和远程医学特色的业务紧密型医疗卫生协同发展网。2013—2015年区域影像诊断中心及区域检验中心相继成立，发展至今已覆盖协同网络内所有社区卫生服务中心，并不断提升和丰富内涵服务建设。2017年8月，以分级诊疗为核心的移动云平台——“浦医+云平台”开始布点上线，实施全专结合的精准转诊。上海市浦东医院相继建立区域影像诊断中心、区域医学检验中心等，并配置相关实验室检查设备，同时匹配相关工作人员。目前，“一平台四中心”——“浦医+云平台”、区域影像诊断中心、区域医学检验中心、复旦-浦东疑难病理会诊中心、移动远程协同中心全部建立且运作良好，实现了区域内医疗资源共享。依托“医协网”建立的“1+1全专协同诊疗群”，就是在信息化支撑下，成为浦东医院专家与社区全科医生的良好沟通平台。信息化的建立不仅可以实现全科医生同专科医生的诊疗水平同质化，也将对社区实验室检查、药品目录等提出同质化要求，发挥区域影像、检验、病理、会诊中心作用，进一步实现全科医生的精确分诊，让常见病、慢性病患者留在社区诊治，以区域医疗中心为核心，突出“枢纽+中转”作用，基于签约转诊平台，实现信息互联互通，进行全专结合的可预约、连续、全程、综合的医疗健康服务，真正做实分级诊疗。上海市浦东医院专家与社区家庭医生已经全面建立了良好的沟通平台。以区域医疗中心为核心，基于签约转诊平台，实现信息互联互通，进行“全专结合”的可预约、连续、全程、综合的医疗健康服务，真正做实分级诊疗。

4.2 实施过程中尚存的不足及建议

4.2.1 协议执行力度不强 实施过程中发现一些社区卫生服务中心领导重视不够、执行力度不强、运行机制不够完善，特别是基层医疗卫生机构协调部门领导岗位出现变更时更会出现这种情况。虽然书面协议已签但管理上还较为松散，相互沟通联系不足。跨行政区域的联合体确实存在多头管理、标准不一、资源调配难以协从同步等问题，局限了联合体在政策贯彻落实上的效率［10］。应同时从社区卫生服务中心和医院层面强化协议的约束力，进一步加强保障举措与力度，明确医联体各层级机构定位，才能够促进医联体科学可持续发展，才能推动这一创新探索机制不断前行。建议强化对社区卫生服务中心、二/三级公立医院的考核和引导机制，将社区卫生服务中心执行对接转诊工作、二/三级医院对社区和全科医生的支持情况纳入医院评审评价并建立长效绩效考核体系，并与资源投入相挂钩，加强医院与医院之间的协议执行力度。

4.2.2 缺乏合理的补偿激励机制 目前全科统筹门诊主要还是以自愿报名、单位协调为主，对于前往上海市浦东医院全科统筹门诊坐诊的全科医生给予补贴的力度较小，没有建立明确的薪酬补偿机制。社区优秀的全科医生对该项目了解不够，缺乏主动参与的积极性。合理的薪酬是促使优秀医务人员愿意加入全科统筹门诊的动力，建立合理的绩效保障机制有利于持续调动全科医生的积极性。全科统筹门诊的顺利实施同样能够加强基层医生的继续教育与专业培训，提升专业技术水平和医疗技能，为全科医生的事业发展提供平台支撑。

4.2.3 全科医生数量不足、时间精力有限 以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设是实现分级诊疗的关键［11］。近年来我国全科医生数增长较快，但普遍缺口较大，分布不均衡，合格全科医生比例也不高，应加强全科医生队伍建设力度，完善全科医生培养体系［12］。医联体内的社区卫生服务中心全科医生的数量也不足，还要抽调一部分全科医生骨干到上海市浦东医院全科统筹门诊坐诊。而且在全科统筹门诊坐诊的医生多数身兼多职，不仅在本社区担任全科医生工作，可能还兼职一些其他岗位，时间精力有限，全科统筹门诊时间和质量难以保证。社区卫生服务中心要加强引进全科医学人才，不仅如此，还要把这些人才实实在在地留下来服务社区居民。

5 小结

分级诊疗是指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程［13］。分级诊疗是否能够成功实施关键还是在人，我国当前在新医改政策背景下促进分级诊疗模式建立，不仅需要政府切实承担起改革引领者、推动者和机制设计者的责任，也离不开医疗服务供给者、需求者和社会相关部门、组织的积极参与与配合，确保目标与步调一致，政策与行动协同［14］。我国不同地区的社会经济发展水平差异较大，不同区域居民对基层就诊的内涵要求也各不相同，因此催生出各有特色的分级诊疗模式［15］。成熟而有效的分级诊疗模式不可能一蹴而就，也不可能实行“一刀切”的方针，应按照当地的经济发展水平、区域医疗资源配置、患者就诊习惯等来制定灵活的分级诊疗秩序。必须通过不断实践，在实践过程中发现问题及不足，不断完善解决问题，打造适合本地区的分级诊疗模式，服务于辖区内的社区居民。

作者贡献：冯伟进行研究设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；辛文琳进行研究实施、评估、资料收集；王卫忠进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。