基层全科医生在医联体内的角色定位研究

王荣华，李云涛，赵 玲，欧 婷，汤忠泉，季国忠

医联体是指地区内不同层级的医疗卫生机构组成的联合体，通过对医疗资源合理布局，令碎片化的卫生服务机构得到整合，以提升卫生服务的协同性［1］。自2009年新医改提出要建立分级诊疗体系后，医联体成为我国分级诊疗建设的主要模式［2］。基层全科医生（general practitioners）通过独特的服务模式和沟通技巧，在医联体内为居民提供可及性、综合性、连续性的医疗服务，发挥健康与费用“守门人”的作用。探讨全科医生在医联体内的角色定位、各角色间的联系、全科医生在医联体内发挥作用的条件等，有助于全科医生更好的认清自身的功能职责和医联体结构体系的完善。本文从基层首诊、健康管理、医疗信息的平衡、医疗资源的枢纽、教学科研等方面探讨全科医生在医联体内角色定位及各角色间的联系。

1 全科医生在医联体内的角色定位

1.1 首诊服务 首诊服务是指居民有健康需求时，先寻求全科医生的帮助，如果需要其他专科医师的帮助，再由全科医生进行转诊，初级卫生保健（primary care）是全科医生在首诊时提供的主要服务［3］。世界卫生组织（WHO）认为居民80%的健康问题可以在社区解决，英国国家医疗服务体系（NHS）的经验也证实了这点，NHS规定居民寻求健康帮助时，先到全科医生处就诊，否则不能享受免费医疗政策。英国初级卫生保健服务占NHS总预算的80%［4］，居民90%的门急诊由全科医生首诊，且90%以上病例没有转诊［5］。此外，美国、澳大利亚、我国香港等地区基层卫生机构承担的就诊量达到了体系内的80%。可见，全科医生在医联体内承担首诊服务工作符合国际经验。在我国，全科医生承担首诊服务工作有利于就诊者的合理分流，提高医疗资源的利用，是建立分级诊疗体系的基础。

1.2 健康管理服务 2016年我国开始在医联体内推行家庭医生签约服务制度，期望改变基层医疗卫生服务模式，提升基层服务能力，为居民提供连续、综合、可及性的健康管理服务。全科医生是家庭医生签约服务的主要承担者［6］，根据不同人群（健康人群、慢性病患者、孕妇、儿童等）的分类为其设计出个性化的签约服务包，即健康管理计划。健康管理服务的内容包括健康档案的建立、健康宣教、随访评估、安排体检等，全科医生需根据居民的健康需求将上述服务合理量化并实施。优质的健康管理服务能达到疾病预防、早诊断、早发现、早治疗、降低慢性病患者的二次住院率及住院费用等效果［7-8］，符合医联体建设提倡的慢性病预防、治疗、管理相结合的基本原则，令全科医生成为医联体内健康与费用的“守门人”。健康管理服务是全科医生在医联体内承担的最具特色的角色，与其他专科相鉴别，属特征角色。

图1 全人健康管理的医联体结构体系Figure1 Structural system of the medical consortium for whole-person health management

1.3 各级健康服务的枢纽 医联体内，全科医生是居民获取各类医疗资源（包括医院、心理咨询室、妇联、残联、社会福利机构、公共卫生等健康相关部门）的枢纽［9］，为患者协调各类健康相关服务，起到收集、传递、协调、更新保存患者信息的作用［10］。如首诊及健康管理服务过程中，全科医生不能解决患者的健康需求时，需将其转诊或介绍到合适健康部门，并在这个过程协调患者、专科医生或医院之间的沟通，共同为患者解决健康问题。当患者情况好转后，再将其下转至全科医生处，更新健康档案，重新评估，制定健康计划，安排下一次随访或进行后续治疗。健康相关服务枢纽的角色使全科医生成为医联体内健康服务需求者、提供者的中心，是首诊、健康管理服务与“高级医疗需求”的连接通道，实现分级诊疗体系内各机构的分工与协作，使医联体内的居民获得全人（生物-心理-社会医学模式）健康照护服务（见图1）。

1.4 平衡医患间医疗信息不对称 医疗信息不对称是指医疗信息在医患之间不对等分布，即有些人对医疗信息掌握得多一点，另一些人则掌握得少一点。诺贝尔经济学奖获得者STIGLITZ［11］将医疗市场与一般市场对比后，认为医疗市场的特征之一是医疗信息的高度不对称。另一位诺贝尔经济学奖获得者ARROW［12］认为医疗信息不对称的原因在于疾病发生与治疗效果的不确定性、医学知识的复杂性，使得医生对医疗信息的掌握多于非医务人员。当前，由于政府在卫生系统投入的经费不足，公立医院逐步丧失了其非营利性，医院房屋基地建设、大型设备引进、医护工资等费用支出不得不由医院自身承担，医院为了鼓励创收，将医生收入与科室（医院）挂钩［13］，这就有可能导致医生利用信息不对称对患者开大处方（超常处方）、过度检查、延长出院等增加医疗需求的情况［14］。全科医生是居民健康与费用的“守门人”，承担着守住居民医疗费用的角色，一方面可以通过提供健康管理服务来守住居民的健康与医疗花费，另一方面，全科医生也可充当患者的代言人，可帮患者对转诊过程中的用药、检查等是否合理进行判别，有助于减少甚至杜绝大处方、过度检查等诱导需求情况的出现。此外，全科医生在首诊过程中也可帮助居民识别虚假的保健宣传，减少不必要的经济损失。

1.5 教学科研 重视与发展社区实践教学水平是世界医学教育的趋势，国际经验表明，开展与社区相结合的知识与技能培训课程对医学生的培养有很大的益处［15-16］。我国也有实践经验证明与社区相结合的医学教学模式有利于医学生理解“以人为中心”的医学理念，增强科研能力和社会责任感［17］。2018年国务院在《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）中提出全科医学专业基地要与基层医疗卫生机构联合开展全科临床、教学和科研工作，并且鼓励医学院校在全科医学实践教学基地聘请有教学潜质的全科医生承担教学任务，且明确了基层全科医生在医联体内承担教学的角色。科研也是全科医生需要承担的角色，全科医学在我国起步较晚且处于初步发展阶段，医联体内推行的家庭医生签约制度、双向转诊等服务存在许多问题，需要全科医生参与研究［18］。同时，首诊和健康管理的角色使全科医生能获得居民健康信息的第一手材料，对这些数据的整理分析有利于医联体内慢性病管理效果的评估和方法的改进，对我国慢性病管理事业具有重要的推动作用。

图2 医联体内基层全科医生各角色之间的关联图Figure2 Association diagram between the roles of general practitioners in the primary healthcare settings of a regional medical consortium

2 医联体内全科医生各角色间的联系

医联体内，全科医生承担的各角色相互联系。（1）健康管理是全科医生在医联体内承担的最重要的角色，令居民得到可及性、综合性及连续性的健康照护服务，守住了居民的健康，降低了医疗费用，使全科医生成为医联体内健康与费用的“守门人”；（2）首诊服务是连续性照顾服务的基础，保证了稳定的医疗服务需求，为健康管理的开展提供了可能，优质的健康管理效果反过来提升居民对首诊服务的认同感；健康相关机构的枢纽的角色使医联体内各服务机构紧密联系，保障“高级医疗需求”在居民中的可及性，是全科医疗与其他医疗的连接通道；（3）医疗信息的平衡有利于减少医疗费用的支出，提高居民对全科医生的信任感，更加配合全科医生健康管理工作；（4）教学能提升基层医疗服务水平，科研结果能指导临床实践，改进健康管理的方法，取得更加优质的健康效果，这将增强全科医生对教学科研的信心，形成正反馈机制，促进教学科研的发展（见图2）。

3 全科医生在医联体内发挥作用的条件

3.1 全科医生综合素质强、积极性高 全科医生综合素质强是其在医联体内各项功能良好发挥的前提。首先，全科医生应具备全面的医学知识和掌握常见病多发病的处理技能，这是承担首诊角色的基础，这项素质的高低会影响居民对全科医生的信任度［19］。此外，健康管理涵盖面广，涉及预防、保健、康复、治疗、护理等服务，流程复杂，包括接诊、宣教、治疗、转诊等过程，要求全科医生具有较强的团队协作能力、好的沟通技巧、循证医学思维与技巧、科研创新能力等。团队协作使服务流程高效，有利于疾病的管理［20］；好的沟通技巧，有助于居民主动配合全科医生的管理工作［21］，提高健康管理效果［22］；循证医学思维与技巧能帮助全科医生独立、有效、快速解决临床上的疑惑［23］；科研创新能力有助于学科保持活力和先进性，促进疾病和患者的优化管理。然而，全科医生各能力发挥的前提是充分调动其服务积极性，否则，能力再强也无法发挥到实处。

3.2 居民参与度高 全科医生在医联体内建立健康档案、健康宣教、随访、安排体检等工作均需要居民的配合参与，单靠全科医生无法进行，社区居民积极主动参与全科医生健康管理是全科医生在医联体内发挥作用的另一前提。如在建立健康档案时，需要居民主动找全科医生提供健康信息以便更新档案；开展健康宣教时，有需求的居民应积极参加，甚至主动要求开展与自身健康需求相关的知识讲座；随访监督时，居民应将自己的健康信息提供完整，配合全科医生评估，并遵医嘱；对于全科医生制定的健康体检计划，居民能及时完成，并主动寻求医生帮助解读体检结果。国外学者认为患者参与（patient engagement）在疾病管理中非常重要，被认为是“本世纪重磅炸弹”［24］。有调查显示，患者参与有助于病历报告质量更高、错误更少［25］，减少健康服务的使用并降低花费［26］。因此，居民参与是全科医生在医联体内角色发挥的重要条件，这符合现代医学提倡的“共同参与型”医患关系。

3.3 符合现代医学模式的医联体结构建设 如果将全科医疗服务体系比作一台电脑，全科医生属于软件，健康服务机构则属于硬件，软件的运行建立在相应的硬件基础上，缺少哪一部分，全科医疗全人健康照顾体系都无法正常运转。全科医疗服务体系符合现代医学模式，全科医疗的践行者——全科医生，关注生物、心理、社会层面的全人健康。但要照顾到全人健康，单依靠基层医疗卫生机构的资源是无法达成的，须有其他相应的服务机构支撑。如全科医疗建设较好的英国、美国等国家的医疗体系内整合的健康相关服务机构不仅有“生物”层面的专科医院，而且还有“心理”层面的心理咨询室，“社会”层面的妇联、残联、福利机构［9］，甚至包含学校。有这些“硬件”资源，我国的医联体结构框架才符合现代医学模式理念，全科医生全人照顾功能才可能达成。

4 服务提供者、需求者、服务体系三方存在的问题

4.1 全科医生综合素质不高、积极性不强 截至2016年底，我国全科医生队伍共有20.91万人。其中，取得全科医生培训合格证书的仅13.15万人，有大学本科学历者仅占37.4%［27］。因为缺乏合格的带教师资，这些有培训证书或本科学历的全科医生的服务水平仍可能被质疑。我国当前的全科医生在处理常见病多发病、心理健康、医患沟通技巧等方面的能力仍需提高。2014年我国开始推行“5+3”全科医师规范化培训教育，这部分毕业的全科医生素质如何也还需进一步观察。

此外，健康宣教、随访监督、转诊、体检计划的安排等健康管理工作在国内尚无统一的收费规定，部分地区部分工作甚至免费，虽然，现在提倡家庭医生签约，增加了签约服务费，但费用很难细化到每一项健康管理服务上，导致全科医生缺乏健康管理工作的积极性。

4.2 患者参与程度低 目前国内社区居民对家庭医生制度的认可有待提高，对全科医生职能的理解还有偏差，大部分地区的居民能认识到健康管理的重要性，但对签约有顾虑［19］。一方面是由于目前全科医生的综合素质不高，居民不信任全科医生能提供优质的医疗服务；另一方面居民对新型的医疗服务模式不熟悉，仍停留在“生病了才需要看病”的思维，对全科医生提供建立健康档案、安排定期的体检计划等连续性服务的重要性认识不够。这两大原因导致居民主动参与全科医生健康管理工作的程度低。

4.3 医联体体系结构不完整 我国目前的医联体模式主要是以一家三级医院或地区内综合能力较强的医院牵头，联合数家社区卫生服务机构、康复机构、护理院等机构组成。整合的医疗资源主要涉及生物健康层面的各级医院，有关心理健康方面的心理咨询室和社会层面的健康服务机构如妇联、残联、养老院、福利院等较少涉及［9］，将影响全科医生全人照顾模式的发挥。

5 建议

5.1 重视全科医生的继续教育和奖励 “5+3”全科医师规范化培训模式在我国推行时间并不长，而目前在职从事全科医疗的全科医生大部分未经过规范的培训，加强毕业后全科医生，尤其是目前在职全科医生的继续教育尤为重要，这也是国际上培训全科医生的主流做法。目前继续教育的形式是多种多样的，包括经验交流、学术讲座、远程网络及课堂学习等，为了提高全科医生对继续教育的积极性，可以对培训合格的全科医生进行奖励，包括提高待遇、晋升职称等。

5.2 对各项健康管理服务进行标价、制定奖惩措施有关部门可将转诊、随访、宣教、上门服务等全科医生从事的健康管理服务细化，列入项目清单，并由物价部门统一合理标价，使全科医生提供的任何健康服务能有相应的劳动回报，提高工作的积极性。为使全科医生服务更加规范和保持积极性，医保部门或服务单位可制定相应的考核指标，对因过度服务导致医疗费用超标的全科医生给予不同程度的处罚，而对服务规范、能守住居民健康与费用的全科医生给予相应的奖励。

5.3 深化家庭医生签约制度的宣传内涵和细节 目前国内已经通过多种方法宣传家庭医生签约制度，但由于缺乏内涵和细节的宣传，宣传的效果停留在字面上，现在不少居民已经知道家庭医生签约制度这个名词，但对于其意义和做法却认识不够，造成参与签约意愿不强［28］。因此，在进行宣传时，应对服务的意义、方式、方法、流程、优势、承担的义务、相应的费用等清楚告知，做到“宣传一位，多一位粉丝”的效果。可以在社区举办家庭医生知识竞赛，鼓励居民在社区自发宣传，对参与的居民给予丰厚的奖励。

5.4 医联体按现代医学模式理念进行资源整合 医联体单位可考察本地区内的卫生资源，将合格的妇联、残联、养老院、福利院等服务机构也适当纳入医联体结构建设，与国际接轨，医疗资源延伸到“社会”健康层面，且制定相应的政策并实施。探索有效的利益分配机制，用实际有效的利益分配关系带动各机构的紧密联系，规范各健康服务机构间的合作流程，使转诊在各部门间达到无缝化衔接。宣传部门利用公共媒体等方式向社会宣传医联体建设方式，鼓励各健康服务机构主动加入医联体建设，最终在我国建立符合现代医学模式理念的医联体。

作者贡献：王荣华、李云涛、季国忠进行文章的设计、构思及可行性分析；王荣华负责文章的撰写、修改；赵玲、欧婷、汤忠泉负责文献的搜集、整理、质量控制；季国忠对文章整体负责。

本文无利益冲突。