上海市流动老年人口卫生服务利用情况及其影响因素混合研究

王泳仪，王 伟，严 非

近年来，家庭化迁移已成为我国人口流动迁移的主体模式，随子女流动的老年人口数量呈逐年递增趋势［1］。上海市第六次人口普查数据显示，上海市外省市来沪常住人口为897.70万，其中60岁及以上人口为23.41万［2］。目前关于流动老年人口就医行为的研究较少。本研究利用2015年国家卫生计生委全国流动人口动态监测数据和定性访谈数据，了解上海市流动老年人口卫生服务利用情况，并对其影响因素进行分析，从而为流动老年人口就医问题提供相关政策建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究为量性研究和质性研究相结合的研究方法。

1.1.1 量性资料 来源于2015年国家卫生计生委全国流动人口动态监测项目的数据［3］。调查主要采用多阶段、分层、按规模大小成比例的概率抽样法（PPS抽样法），首先按全国31个省（直辖市、自治区）和新疆生产建设兵团分层，再逐步分层到省内城市、乡镇街道、村委会，最后以个体为单位进行抽样。其中流动老年人专题调查部分，调查对象为北京、上海、大连、无锡、杭州、合肥、广州及贵阳8个城市抽中的户籍人口家庭中全部的60岁及以上流动人口。本文主要研究上海市流动老年人口卫生服务利用情况，故选取老年人口医疗卫生服务部分数据，最终得到上海市有效样本量752个。

1.1.2 质性资料 来源于上海市流动老年人口访谈资料，访谈对象为在上海市居住6个月以上、无上海市户籍的60岁及以上老年人。采用方便抽样法，根据上海市流动老年人的主要流动原因（照顾子女或者孙辈、经商务工、养老、知青返沪），在上海市城区选择流动人口较多的3个社区，根据信息饱和原则，选取30例不同流动原因的流动老年人进行定性访谈。受访者平均年龄（61.84±5.67）岁，其他基本情况见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 量性研究部分 收集的资料包括年龄、性别、婚姻状况等基本情况以及患轻症时的诊治情况（用以评价卫生服务利用情况）。采用SPSS 20.0统计软件进行数据整理和分析，计数资料采用相对数表示，组间比较采用χ2检验。计量资料以）表示。上海市流动老年人口卫生服务利用的影响因素采用二分类Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.2.2 质性研究部分 研究小组在2015年9—12月对30例流动老年人进行个人深入访谈，访谈主要内容包括上海市流动老年人的基本社会经济特征、健康状况和生活质量、卫生服务需求、卫生服务的利用情况及存在的问题等。访谈地点选择在社区卫生服务中心，由1名项目组成员作为主要访谈者按照提纲开展访谈，1名项目组成员记录信息，并做好录音。访谈结束后，结合访谈笔记，根据访谈录音，将录音人工转化为word文档，使用MAXQDA软件，按照主题和亚主题编码、归类，进行归纳性的描述、整理和分析。

2 结果

2.1 上海市流动老年人口的基本情况 根据2015年国家卫生计生委全国流动人口动态监测项目的数据，上海市752例流动老年人年龄60～88岁，平均（66.43±5.55）岁，男378 例（50.3%），女374例（49.7%）；婚姻状况以初婚为主，有646例（85.9%），其次为丧偶，有87例（11.6%）；文化程度以初中学历为主，有225例（29.9%），其次为小学学历，有181例（24.1%）；农业户口者343例（45.6%），城镇非农业户口者409例（54.4%）；流动原因以照顾子女或者孙辈为主，有391例（52.0%），其次为养老，有168例（22.3%），第三为务工经商，有114例（15.2%）；流动时间＜3年者241例（32.0%），≥3年且＜5年者96例（12.8%），≥5年且＜10年者218例（29.0%），≥10年者197例（26.2%）；主要经济来源为退休金/养老金者433例（57.6%），其次为家庭其他成员资助162例（21.5%），第三为劳动收入86例（11.4%）；484例（64.4%）有医疗保险，其中467例（96.5%）在户籍地参保；本地朋友数量3～6个者526例（69.9%）； 728例（96.8%）自评身体健康/基本健康，174例（23.1%）患有高血压或糖尿病（见表2）。

表1 30例受访者的基本情况Table1 Basic personal characteristics of the 30 interviewees

2.2 上海市流动老年人口的卫生服务利用情况 752例流动老年人中，平常患轻症时，选择就医者427例（56.8%），在本地找/买药或自我治疗者279例（37.1%），从老家带药者18例（2.4%），不处理等待自愈者20例（2.7%），其他8例（1.0%）。从定性访谈中了解到，大部分流动老年人口由于没有上海市医保，并且对户籍地医院更熟悉，所以选择回户籍地住院。

单因素分析结果显示，不同户口性质、流动原因、保险类型、本地朋友数量的流动老年人口患轻症时是否就医的选择比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

从访谈中了解到，流动老年人口在患病时更多地选择到上海市社区卫生服务机构看病，社区卫生服务机构离居住地近，方便流动老年人口就医。大部分流动老年人口表示对社区卫生服务机构比较熟悉，医务人员态度好，并在社区卫生服务机构签订了家庭医生，所以更加愿意到社区卫生服务机构就医。

2.3 影响上海市流动老年人口卫生服务利用的多因素分析 以患轻症时是否就医为因变量，以年龄、性别、婚姻状况、文化程度、户口性质、流动原因、流动时间、经济来源、保险类型、保险参保地、本地朋友数量、自评健康状况、是否患有高血压或糖尿病为自变量，进行Logistic回归分析。结果显示：流动原因及本地朋友数量是流动老年人口在患轻症时是否就医的影响因素（P＜0.05，见表3）。在本地拥有3～5个或≥6个朋友的流动老年人口，比在本地没有朋友的流动老年人口更有可能选择就医；不同流动原因的流动老年人口对轻症处理情况也有所差异，与来沪养老者相比，来沪经商务工和照顾子女或孙辈者较少选择到医疗机构看病就医。

从访谈中进一步探究流动老年人口的就医行为，发现异地医保报销问题、经济收入、怕麻烦、不能独自一人到医疗机构就医是影响流动老年人口利用医疗卫生服务资源的主要因素。其中部分老年人表示在新的城市生活，不敢到陌生的医疗机构就医，只能在家人的陪同下，才会到医院看病；但是如果家人没有时间，则会选择到药店买药或者不就医。

3 讨论

3.1 上海市流动老年人口的健康状况良好 在健康状况自评中，96.8%的上海市流动老年人口认为自己身体健康，而全国流动老年人口中89.34%（11 653/13 043）［3］的老年人认为自身健康状况良好。慢性病患病率也是反映健康状况和卫生服务需要量的指标。本次调查中，上海市流动老年人口患慢性病比例为23.1%（174/752），全国流动老年人口患慢性病比例为22.18%（2 893/13 043）［3］，第五次上海市卫生服务调查结果显示，60岁及以上户籍人口的慢性病患病率为629.69‰［4］，本次调查发现上海市流动老年人口身体状况良好。从流动原因可以看出，流动老年人口流动到流入地，照顾子女或孙辈和务工经商的人数较多，从事的这些活动都需要流动老年人身体较健康才能够胜任，所以调查的流动老年人口健康状况普遍良好。

表2 上海市流动老年人口卫生服务利用影响因素的单因素分析〔n（%）〕Table2 Univariate analysis of factors influencing the health services utilization in elderly migrants in Shanghai

3.2 上海市流动老年人口的卫生服务利用度较高 居民的卫生服务需要只有转化为需求，才有可能去利用卫生资源，需求才有可能得到满足。本次调查显示，上海市流动老年人口患病后选择就医的比例是56.8%，全国流动老年人口患病后选择就医的比例是45.5%［3］。在慢性病患病率与全国基本相同的情况下，上海市的流动老年人就医率高于全国水平，表明在上海市的流动老年人口能更好地将卫生服务需要转化成需求，卫生服务利用得比较好。

上海市基层医疗卫生机构网络健全，社区卫生服务中心（站）数量较多，医疗服务的地理可及性更好。对于流动老年人口而言，对流入城市的不熟悉会导致其患病后选择不去就医看病，但是当流动老年人口在居住的社区附近就能找到社区卫生服务机构，即居民到达最近的医疗机构的距离较短时，更有可能将需要转化为需求，然后去利用卫生服务。从访谈中也了解到，流动老年人口对上海市社区卫生服务中心（站）的医疗质量较为认可，在社区卫生服务中心（站）有熟悉的医生和卫生人员，看病买药较为便宜，从技术可及性和经济可及性而言，上海市的基层医疗卫生机构有满足流动老年人口医疗卫生资源需求的技术能力，流动老年人口也拥有承担基层医疗卫生机构提供的医疗服务费用的经济能力［5］。所以在上海市的流动老年人口能更多地将卫生需求转变为需要，对卫生服务利用度较高。

3.3 影响流动老年人口卫生服务利用的因素 多因素分析结果显示，来沪的原因影响流动老年人口的卫生服务利用情况。与来沪养老者相比，来沪照顾子女或孙辈者较少地选择到医疗机构看病就医，流动老年人口主要是受子女邀请到上海，健康状况较好，故卫生服务利用度较低。相对于来沪务工经商的流动老年人而言，来沪养老的流动老年人更多地受到家人的关心，这将促进卫生服务的利用。

表3 上海市流动老年人口卫生服务利用影响因素的Logistic回归分析Table3 Logistic regression analysis of the influencing factors of health services utilization in elderly migrants in Shanghai

流动老年人在本地拥有一定数量的朋友，朋友之间的交流也会影响流动老年人的卫生服务利用情况。社会支持水平与老年人卫生服务利用度相关［6-7］，社会支持水平高的老年人卫生服务利用度会增高，并且会增加其基层就医次数［8］，如果流动老年人在流入地能够拥有一定数量的朋友，获得足够的社会支持，积极倾诉并寻求帮助，则流动老年人能更自觉地利用基层卫生服务。

访谈中发现异地医疗保险在流入地使用报销比例低、报销内容诸多受限及报销程序复杂是影响流动老年人患病后是否就医的主要因素。752例流动老年人在流入地参加医疗保险的比例很低，只有1.9%，从定性访谈中了解到，大部分流动老年人是异地医保，在上海市就医不能报销或报销程序复杂，大部分的流动老年人拥有的医疗保险在流入地很难起到保障作用，看病就医的经济负担对收入较低的流动老年人而言较重，影响其对卫生服务的利用。

4 建议

4.1 健全基层医疗卫生机构网络的建设，提高流动老年人口的卫生服务可及性 基层医疗卫生机构在促进流动老年人口卫生服务利用上有积极作用，简单的就医环境、较近的医疗机构，都会促使流动老年人口主动选择就医和独自就医，建立健全基层医疗卫生机构网络，可以为提高流动老年人口的卫生服务利用创建条件。

4.2 发挥社会团体作用，重视家庭支持，引导流动老年人口合理使用卫生资源 本研究显示，朋友数量较多的流动老年人口的就医较为积极，社会团体可以协助街道、居委会关爱流动老年人口，积极动员流动老年人口参加社区活动，帮助流动老年人口在本地构建新的社会网络，子女与流动老年人多加交流，关注流动老年人的健康状况，及时发现流动老年人的健康需求，并鼓励流动老年人利用基层卫生服务。

4.3 继续推进建立简便快捷的流动老年人口异地就医结算制度 目前全国各地都在积极建立异地就医系统，推进建设医疗保险信息标准化建设，实现异地医疗保险信息的共享，推出简便快捷的异地结算方式，方便流动老年人口使用和报销，逐步改善流动老年人口医保报销不方便的局面。

本研究采用量性研究和质性研究相结合的混合性研究，并且利用2015年国家卫生计生委全国流动人口动态监测数据及个人深入访谈资料，比较有代表性，既能从样本量和代表性上说明流动老年人口的卫生服务利用问题，又能从个人深入访谈中了解其背后原因，研究结果比较可信。主要的不足是由于问卷采用的是大样本调查，有些条目数据缺失较多，无法补充；问卷问题有些不够详细，虽然本项目组已在访谈中进行详细了解，但是访谈对象与问卷调查对象不是同一批，不能更准确地了解其背后的原因。

志谢：本研究是在原国家卫生计生委流动人口司动态监测处领导下，由复旦大学公共卫生学院完成，特此致谢！向在本课题调查中给予大力支持的上海市闸北区卫生计生委及被调查的有关行政部门，所有参与调查的社区卫生服务机构管理者、医务人员致谢！定量数据来源于2015年国家卫生计生委流动人口动态监测调查，特此致谢！

作者贡献：王泳仪负责现场调查、数据分析、文章撰写；王伟、严非负责课题设计与指导、文章修改。

本文无利益冲突。