社区居民签约家庭医生行为的影响因素模型构建研究

贾 薇，杜亚平*，范敏华

全世界有六十多个国家和地区实行了家庭医生制度［1］，不同国家和地区间的家庭医生制度各具特色。研究表明，以家庭医生制度为基础的初级卫生保健服务能够降低医疗成本、促进医疗公平、提高就医效率并改善人们的健康［2-4］。随着我国医疗卫生事业改革的不断深化，许多地区积极开展以签约家庭医生为基础的初级卫生保健改革。由于我国家庭医生签约服务起步较晚，各地实施情况不一，影响签约的因素繁杂，广大居民作为服务客体，对该服务“买账”与否对家庭医生签约服务的推广至关重要。此外，健康行为的相关研究表明，健康行为理论可以有效地解释和预测行为，在行为干预上具有强大的生命力［5］。因此，本研究拟运用计划行为理论与信息-动机-行为技巧模型构建社区居民签约家庭医生行为的影响因素模型，以期发现影响居民签约家庭医生的因素，促进家庭医生签约服务可持续发展，助力“健康中国2030”战略。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样，于2018年3—5月抽取杭州市2个主城区下辖的3个社区卫生服务中心，在其门诊大厅、预防接种室及附近社区偶遇抽取956例居民进行问卷调查。纳入标准：（1）年龄＞18岁；（2）杭州市常住居民（居住时间＞1年）；（3）对本研究知情同意且自愿参与调查，具备基本理解能力。剔除不符合纳入标准者、问卷有空缺项者，最后纳入分析样本共910例，问卷有效回收率为95.2%。

1.2 研究方法

1.2.1 概念模型构建 本研究基于计划行为理论与信息-动机-行为技巧模型构建社区居民签约家庭医生行为影响因素模型。国内外研究表明计划行为理论可以用来很好地解释与预测行为［6-8］，该理论认为行为意向是影响行为的主要因素，而行为态度、主观规范及知觉行为控制通过行为意向影响行为，同时知觉行为控制也可直接对行为产生影响［9］。此外，信息-动机-行为技巧模型认为信息和动机可以通过行为技巧作用到行为，或直接作用到行为［10］。因此在计划行为理论基础上，考虑到杭州市家庭医生签约服务开展年限尚短，居民对签约服务的信息掌握程度可能也会影响签约行为的实际，本研究结合以上行为解释理论，在计划行为理论基础上增加信息维度，构建社区居民签约家庭医生行为的概念模型（见图1）。其中，在变量意义上，态度指社区居民对签约家庭医生这一行为正向或负向的评价；主观规范包括两部分：（1）对社区居民重要的亲人、朋友及其他团体对居民签约家庭医生的影响，即规范信念；（2）社区居民愿意听从以上个人或团体意见的动机评估，即遵从意愿；知觉行为控制是指社区居民在执行签约行为过程中对签约难易程度的感知；签约意向则是社区居民签约家庭医生的思想倾向。在路径关系上，态度、主观规范、知觉行为控制可以通过影响签约意向作用于签约行为，同时，信息和知觉行为控制可以直接作用于签约行为。

1.2.2 问卷设计 在概念模型的基础上，根据社区居民现场访谈实际及专家咨询意见设计并完善调查问卷。问卷内容包括：（1）一般情况：性别、年龄、学历、职业、慢性病患病情况等；（2）居民对家庭医生签约服务信息的了解情况，包括总体了解程度及对家庭医生签约服务的提供方、服务内容、服务费用、签约期限、优惠政策的了解程度，共6个条目；（3）居民对签约家庭医生的态度，主要包括正向的和负向的态度，共10个条目；（4）居民签约家庭医生的主观规范，主要包括规范信念和遵从意愿，共10个条目；（5）居民签约家庭医生的知觉行为控制，主要包括居民感知到的促进或阻碍其签约的因素，共4个条目；（6）居民签约家庭医生的行为意向，主要包括居民对家庭医生的需求意向、签约意向以及家庭医生首诊意向，共3个条目；（7）居民签约家庭医生行为，包括2015—2018年居民是否签约家庭医生，共4个条目。除行为条目外，以上各条目的被选择项均采用Likert 5级计分法。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.1双人录入核查回收的问卷，采用SPSS 21.0统计软件建立数据库并进行统计分析。采用探索性因子分析评价问卷结构效度，采用Cronbach's α系数评价问卷信度；呈正态分布的计量资料以s）表示，计数资料以相对数表示；采用AMOS 22.0构建结构方程模型，探讨各变量间路径关系，分析各变量对签约家庭医生行为的影响。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 问卷信效度分析

2.1.1 结构效度 各维度及问卷总体KMO值均＞0.7，且Bartlett's球形检验P值均＜0.01，因此适宜做因子分析。因子分析结果中态度维度提取出2个因子，根据问卷内容可以命名为正向态度和负向态度，主观规范维度也提取出2个因子，根据问卷内容命名为规范信念和遵从意愿。此外，测量条目对各维度的总方差解释率均在60.00%以上，量表公因子能解释50.00%以上的变异认为量表结构效度较好（见表1）［11］。

2.1.2 信度分析 分析问卷各维度及问卷总体Cronbach' s α系数可得，问卷总体Cronbach' s α系数为0.934，其余各维度Cronbach' s α系数均为0.790以上,Cronbach' s α系数＞0.700时认为问卷内部一致性较好［12］。

2.2 社区居民的一般情况及签约意向与行为

2.2.1 一般情况 本次调查样本共910例，其中男302例（33.2%），女608例（66. 8%）；平均年龄（48.6±17.3）岁，45岁以下528例（58.0%），45～59岁155例（17.0%），60岁及以上227例（25.0%）；文化程度为小学及以下94例（10.3%），初中184例（20.2%），高中/中专/职高207例（22.8%），大专153例（16.8%），本科233例（25.6%），研究生及以上39例（4.3%）；从事医药卫生相关工作者74例（8.1%），其他职业者727例（79.9%），无业者109例（12.0%）；未患慢性病者624例（68.6%），患1种慢性病者187例（20.5%），患2种及以上慢性病者99例（10.9%）。

图1 社区居民签约家庭医生行为的概念模型Figure1 Conceptual model of the factors associated with communitydwelling residents' signing a health service contract with family doctors

表1 各维度和问卷总体KMO值、Bartlett's球形检验、验证性因子分析结果Table1 KMO of dimensions and questionnaive overall ，Bartlett's spherical test and confirmatory factor analysis

2.2.2 签约家庭医生意向 在回答“您希望有一名自己的家庭医生为您提供健康管理和医疗服务”条目时，持比较同意或完全同意态度的居民有650例（71.4%）；在回答“虽然您对签约家庭医生有一些顾虑，您还是愿意签约家庭医生”条目时，持比较同意或完全同意态度的居民有627例（68.9%）；在回答“假如签约了家庭医生，生病时您愿意先去社区医院找家庭医生看”条目时，持比较同意或完全同意态度的居民有620例（68.1%）。

2.2.3 签约家庭医生行为 2015年签约了家庭医生的有158例（17.4%），2016年签约的有218例（24.0%），2017年签约的有291例（32.0%），2018年签约的有313例（34.4%）。2015—2018年从未签约过家庭医生的居民有563例（61.9%），签约过1年的居民有71例（7.8%），签约过2年或2年以上的有276例（30.3%）。

2.3 影响签约行为的因素

2.3.1 模型拟合 基于两成分态度变量和主观规范变量的计划行为理论模型相比传统的含有独立成分的态度变量和独立的主观规范变量的计划行为理论模型更具有优越性［13］。因此，本研究在结构方程模型分析中将正向态度、负向态度、规范信念、遵从意愿作为独立的变量纳入分析。运用最大似然比法拟合模型，根据相应路径载荷系数估计结果删除了负向态度到签约意向，知觉行为控制到签约意向两条无统计学意义（P＞0.05）的路径，根据修正指数及临界比率对概念模型进行多次修正，最终得到社区居民签约家庭医生行为的结构方程模型（见图2）。

模型的卡方自由度比值（CMIN/df）为2.978＜3，残差均方和平方根（RMR）为0.050，渐进残差均方和平方根（RMSEA）为0.047＜0.05，适配度指数（GFI）为0.898，调整后适配度指数（AGFI）为0.914，规准适配度指数（NFI）为0.948，相对适配度指数（RFI）为0.942，增值适配指数（IFI）为0.965，非规准适配指数（TLI）为0.961，比较适配指数（CFI）为0.965，临界样本数（CN）为339，提示模型拟合良好［13］，可以用来解释社区居民签约家庭医生行为。

2.3.2 效应分析 由图2路径图可得，正向态度、规范信念、遵从意愿通过影响签约意向而影响签约行为，知觉行为控制与信息直接影响签约行为，各维度对签约意向与签约行为的影响见表2。对居民签约意向影响最大的因素是遵从意愿（0.438），其次是正向态度（0.233）和规范信念（0.202）。各因素对居民签约行为影响分为直接影响与间接影响，正向态度、规范信念、遵从意愿通过影响签约意向间接影响签约行为，签约意向、知觉行为控制、信息直接影响签约行为。其中，对签约行为影响最大的是信息（0.529），其次是签约意向（0.195）和知觉行为控制（0.184）。正向态度、规范信念、遵从意愿对签约意向的决定系数（R2）为0.530（P＜0.01），信息、正向态度、规范信念、遵从意愿、知觉行为控制、签约意向对签约行为的R2为0.522（P＜0.01）。

3 讨论

为了更好地解释社区居民签约家庭医生行为，本研究将计划行为理论与信息-动机-行为技巧模型相结合构建概念模型，设计了具有良好结构效度与信度的调查问卷，经过实证研究，将调查数据进行模型拟合，经模型修正后得到拟合度良好的居民签约家庭医生行为的影响因素模型。经结构方程模型分析，该模型对社区居民签约意向的解释度为53.0%，对签约行为的解释度为52.2%。由此说明将计划行为理论与信息-动机-行为技巧模型相结合用来解释社区居民签约家庭医生的行为是可行的，最终模型具有较好的解释力度。

结果表明，社区居民对家庭医生签约服务相关信息的了解程度对其签约行为的影响作用最大，这与其他关于家庭医生签约影响因素研究的结论一致。有学者在上海、深圳等地调查发现，居民对家庭医生签约服务的知晓程度越高，签约率越大［14-16］。此外，本研究结果显示，居民签约家庭医生的意向对签约行为的影响作用一般，这可能是因为行为意向到签约行为的实现之间存在很多阻碍因素，比如模型中的信息与知觉行为控制因子。居民对签约服务的形式、内容不够了解或是居民对现行的签约服务提供主体的硬件设施及软实力存在疑虑，都有可能影响签约意愿到签约行为的实现，社区医疗设备与药品不能满足需求、基层医疗卫生机构医疗技术水平待提高、社区就诊体验不够好［17-18］等均可影响居民签约家庭医生。

图2 社区居民签约家庭医生行为的影响因素路径图Figure2 Influencing paths of the factors on community-dwelling residents'singing a health service contract with family doctors

表2 各维度对签约意向与签约行为影响的修正模型标准化影响效应分析Table2 Standardized effect size analysis of the modified model dimensions impact on siging intention and siging behavior

由主观规范维度解构出的遵从意愿因子对居民签约家庭医生的行为意向有较大的影响，其次是居民对签约的正向态度和身边的人或团体对居民签约的规范信念，而社区居民对签约家庭医生的知觉行为控制及从态度维度中解构出的负向态度对其签约意向并没有直接影响。一方面，知觉行为控制对签约意向没有直接的影响可能是签约意向受主观规范中的遵从意愿及规范信念影响较大的缘故，有研究表明在行为态度或主观规范对签约意向作用较强的情况下，知觉行为控制的作用会减弱［7，9］。另一方面，态度维度中解构出的负向态度对签约意向没有直接影响，这可能是因为问卷设置中关于负向态度的条目如“签约后还是有很多药得去大医院配、家庭医生看不好的病还得转诊到上级医院”等是基层医院就诊固有问题，居民未将其作为签约决策的考虑因素。

本研究首次将计划行为理论与信息-动机-行为技巧模型结合，构建了社区居民签约家庭医生行为的模型，较好地解释了居民的签约行为。今后研究中可以探索更多可能影响居民签约家庭医生的因素，完善模型，针对影响居民签约行为的因素，开展干预活动，如加强对家庭医生签约服务的宣传，提高基层医疗卫生机构接诊能力与水平等，以更好地促进家庭医生签约服务在我国的发展，进一步激活和完善我国基层就医体系，改善就医难的民生问题。

作者贡献：贾薇进行资料整理、数据收集、统计分析及文章撰写并对文章负责；范敏华进行资料收集与质量控制及审校；杜亚平进行课题设计与评估、质量控制及审校。

本文无利益冲突。