北京市医药分开综合改革后社区门诊患者的就医行为及影响因素研究

戴云鹤，王 涛*，俞红霞，卜晓仙

2017-04-08北京市正式实施《医药分开综合改革实施方案》，本次改革对患者影响最直接的措施是取消挂号费、根据医疗机构级别和门诊类型设置不同水平的医事服务费，改革后三级医院、二级医院、一级医院、基层医疗卫生机构普通门诊或急诊医事服务费报销后自付金额分别为10、2、1元［1］。不同级别医疗机构医事服务费适当拉开价格差距，实现利用价格杠杆引导患者合理分级就诊，有利于完善分级诊疗制度、逐步实现基层首诊［2］。原北京市卫生计生委在2017-04-08至2017-06-02对北京市373家三级和二级医院、部分一级医院及社区医疗机构的监测数据显示，改革单位门急诊次均药费与2016年同期相比减少6.4%、总门急诊量比2016年同期减少8.5%，其中三级医院总门急诊量比2016年同期减少12.6%，二级医院总门急诊量比2016年同期减少4.5%，一级医院及社区医疗机构门诊量比2016年同期增加7.6%，改革单位门急诊次均药费与2016年同期相比减少6.38%，门急诊和出院总药占比与2016年同期相比下降6.87%［3］。但是尚未有研究从需方的角度分析北京市医药分开综合改革对患者就医行为的影响。本研究通过对北京市实施医药分开综合改革后到社区医疗机构内就诊患者进行问卷调查，获得患者就医行为变化，评价医药分开综合改革促进分级诊疗的效果，为相关政策的进一步推广提供数据参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用典型调查方法，对2017-11-20至2017-12-05在燕山地区7家社区医疗机构就诊的患者进行调查。燕山地区为北京市老工业区，户籍人口78 584人，辖区面积37.8 km2。由于燕山地区相对比较封闭，外来人口较少，因此就医人群比较稳定，受异地赴京就医者影响较小。地区内有2家社区卫生服务中心和11家社区卫生服务站，本研究抽取其中1家社区卫生服务中心和6家社区卫生服务站开展调查。经查阅文献，实施药品零差价政策后，29.7%～32.8%的社区居民就诊地点由二级及以上医疗机构转向社区医疗机构［4-5］，故设p=30%，允许误差δ=0.02，α=0.05。根据公式（1-p）计算得到n=2 017，考虑到2%无效问卷，最终调查2 100人，根据服务人口数占燕山总常住人数的比例确定各社区卫生服务中心（站）调查人数。调查对象纳入标准：持有北京市基本医疗保险（城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗）且年龄≥15岁。

本文要点及意义：

北京市政府于2017-04-08启动医药分开综合改革，通过取消药品加成、设立医事服务费、医药产品阳光采购、加强医疗机构鉴读管理等措施，提高居民的就医获得感。不同医疗机构医事服务费适当拉开差距，实现利用价格“杠杆”引导患者合理分级就医，有利于完善分级诊疗，逐步实现基层首诊。

本研究以实施《医药分开综合改革实施方案》后燕山地区社区居民的就医行为改变情况为研究主线，探讨医药分开综合改革前后居民选择不同医疗机构作为首诊和慢性病复诊机构的现状及原因。结果显示：医药分开综合改革的实施，促进了患者从三级医院下沉到社区卫生服务机构就医，且社区患者慢性病复诊机构的转变较疾病首诊机构的转变更加明显；社会经济状况、社区卫生服务项目知晓情况、社区就医方便程度、是否患有慢性病是患者从三级医院下沉到社区就医的影响因素。该研究对于相关政策在全国范围内的推广有重要参考意义。

1.2 研究方法 采用自行设计的调查问卷，在患者等待就医或就医结束时，由调查员征得患者同意后进行调查。利用“问卷星”平台开展调查。问卷由调查员填写，质控人员通过“问卷星”后台对填写完成的问卷进行质量监督。调查员从某三级医院实习护士中招募，均具有较强工作责任心，并接受严格标准化培训。调查内容包括社会人口学特征（性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、家庭月总收入、基本医疗保险类型等）、医药分开综合改革后就医行为变化、政策及服务知晓情况等。为尽可能降低偏倚，本研究在设计阶段进行预调查，调查前对调查员统一培训，资料整理阶段对数据进行逻辑检错。

表1 医药分开综合改革实施前后社区门诊患者预期首诊机构与预期慢性病复诊机构比较〔n（%），n=2 077〕Table1 Comparison of the preferred institutions for initial treatment and retreatment of chronic diseases among the respondents before and after the comprehensive medical reform of separating drug sales from medical treatment launched in Beijing ，2017

1.3 统计学方法 将问卷数据从“问卷星”后台导出后转换成SPSS数据库形式，采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用多因素Logistic回归分析患者医药分开综合改革后从区三级医院转到社区医疗机构就医的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况 调查共回收有效问卷2 077份，问卷回收有效率为98.90%。其中男794例（38.23%），女1 283例（61.77%），41岁及以上者1 974例（95.04%），已婚者1 862例（89.65%），受教育程度为初中/高中/中专/技校者1 660例（79.92%），基本医疗保险类型为城镇职工基本医疗保险者1 655例（79.68%），家庭月总收入为3 000～9 999元者1 616例（77.80%），患慢性病者1 897例（91.33%），知晓医药分开综合改革政策者1 540例（74.15%），了解社区医疗机构服务项目者1 120例（53.92%），同意社区就医比到医院方便者1 800例（86.66%）。

2.2 医药分开综合改革实施前后预期首诊机构及预期慢性病复诊机构比较 医药分开综合改革实施前后社区门诊患者预期首诊机构、预期慢性病复诊机构比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表2 医药分开综合改革实施后预期首诊机构与预期慢性病复诊机构改变情况〔n（%），n=2 077〕Table2 Institutions for initial treatment and retreatment of chronic diseases among the respondents before and after the medical reform in Beijing initiated in 2017

2.3 医药分开综合改革实施后预期首诊机构及慢性病复诊机构改变 医药分开综合改革实施后预期首诊机构由房山区三级医院变为社区卫生服务中心（站）的调查对象占15.12%，预期慢性病复诊机构由房山区三级医院变为社区卫生服务中心（站）的调查对象占21.62%（见表2）。

2.4 医药分开综合改革后就医从三级医院下沉到社区医疗机构影响因素分析 不同性别、年龄、基本医疗保险类型、医药分开综合改革知晓情况社区门诊患者医药分开综合改革后预期首诊机构从三级医院下沉到社区医疗机构者占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同婚姻状况、文化程度、家庭月总收入、患慢性病情况、对社区卫生服务项目了解程度、认为社区就医比到医院方便程度社区门诊患者医药分开综合改革后预期首诊机构从三级医院下沉到社区医疗机构者占比比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。不同性别、文化程度、基本医疗保险类型、患慢性病情况、认为社区就医比到医院方便程度社区门诊患者医药分开综合改革后预期慢性病复诊机构从三级医院下沉到社区医疗机构者占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；不同婚姻状况、家庭月总收入、对医药分开综合改革知晓情况、对社区卫生服务了解程度社区门诊患者医药分开综合改革后预期慢性病复诊机构从三级医院下沉到社区医疗机构者占比比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表3 不同特征社区门诊患者预期首诊机构从三级医院下沉到社区卫生服务机构者占比比较〔n（%）〕Table3 Comparisons of the proportion of community outpatients expecting the first clinic to sink from tertiary hospitals to community medical institutions after the implementation of the comprehensive reform of separation of medicines and pharmaceuticals

表4 不同特征社区门诊患者预期慢性病复诊机构从三级医院下沉到社区卫生服务机构者占比比较〔n（%）〕Table4 Comparisons of the proportion of community outpatients with different characteristics expecting chronic disease reexamination institutions to sink from tertiary hospitals to community health service institutions

以医药分开综合改革前后预期就医（首诊/慢性病复诊）地点为因变量（赋值：医药分开综合改革前后均为区三级医院=0，医药分开综合改革前为区三级医院、医药分开综合改革后为社区医疗机构=1），以性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、家庭月总收入、基本医疗保险类型、是否患慢性病、医药分开综合改革知晓情况、社区卫生服务项目了解程度、社区就医比到医院方便为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，受教育程度、家庭月总收入、社区卫生服务项目了解程度、社区就医比到医院方便程度是患者医药分开综合改革后首诊从区三级医院下沉到社区医疗机构的影响因素（P＜0.05，见表5）；家庭月总收入、是否患慢性病、社区卫生服务项目了解程度是患者医药分开综合改革后慢性病复诊从区三级医院下沉到社区的影响因素（P＜0.05，见表6）。

2.5 社区门诊患者医药分开综合改革后首选社区医疗机构以外医疗机构首诊及慢性病复诊的原因 医药分开综合改革后预期首诊机构为社区卫生服务中心（站）以外医疗机构者1 020例，这部分社区门诊患者到社区医疗机构以外机构首诊的原因依次为社区整体医疗水平不够47.06%（480/1 020）、社区药物不全45.68%（466/1 020）、检查不方便40.69%（415/1 020）、不信任社区医生8.82%（90/1 020）。医药分开综合改革后预期慢性病复诊机构为社区卫生服务中心（站）以外医疗机构者281例，这部分社区门诊患者到社区医疗机构以外机构慢性病复诊的原因依次为社区药物不全68.7%（193/281）、检查不方便35.2%（99/281）、候诊时间太长12.8%（36/281）、不信任社区医生9.6%（27/281）。2.6 社区门诊患者医药分开综合改革后就诊频率、开药频率及月医疗支出变化 医药分开综合改革后就诊频率不变者占80.74%，开药频率比医药分开综合改革前减少者占15.07%，月医疗支出比医药分开综合改革前减少者占11.22%（见表7）。

表5 医药分开综合改革后首诊从三级医院下沉到社区医疗机构影响因素的多因素Logistic回归分析Table5 Multivariate Logistic regression analysis of the associated factors for the changes in the institution （from a tertiary hospital to a community healthcare setting） for initial treatment among the respondents during the implementation of medical reform in Beijing initiated in 2017

表6 医药分开综合改革后慢性病复诊从三级医院下沉到社区医疗机构影响因素的多因素Logistic回归分析Table6 Multivariate Logistic regression analysis of the associated factors for the changes in the institution（from a tertiary hospital to a community healthcare setting） for the retreatment of chronic diseases among the respondents during the implementation of medical reform in Beijing initiated in 2017

表7 调查对象开药频率、看病频率及医疗支出变化〔n（%），n=2 077〕Table7 Changes in prescription frequency，consultation frequency and medical expenditure among the respondents during the implementation of medical reform in Beijing initiated in 2017

3 讨论

3.1 医药分开综合改革影响社区患者对就医机构的选择

3.1.1 医药分开综合改革促进了患者下沉到社区医疗机构就医，但少量患者回流到三级医院就医 本研究结果显示，2017北京市医药分开综合改革后预期首诊机构为社区医疗机构的调查对象比医药分开综合改革前增加12.85%，医药分开综合改革后预期慢性病复诊机构为社区医疗机构的调查对象比医药分开综合改革前增加20.94%，表明医药分开综合改革确实促进了部分患者从三级医院下沉到社区就医。刘妤等［4］在2009年对宣武区社区居民的调查显示，药品零差价政策实施后29.7%的社区居民开药地点由大医院转向社区卫生机构，这与本研究中医药分开综合改革后社区患者慢性病复诊机构流向及意向结果相似。医药分开综合改革后燕山地区患者选择社区进行疾病首诊的比例为50.89%，与医药分开综合改革前朝阳区居民选择社区首诊的比例（49.8%）相似［6］，燕山地区患者选择社区疾病首诊比例较低，可能与不同地区人口学特征和医疗机构布局的差异有关［7］。但是本研究也发现医药分开综合改革后部分患者预期就医机构却从社区流向三级医院，这与本次医药分开综合改革促进分级诊疗的目的相悖。首先，医药分开综合改革实施后各级医疗机构都取消药品加成，在不考虑医事服务费的情况下，部分患者可能倾向于选择到诊疗质量相对较高、药品种类更齐全的医院就医。其次，社区门诊量增加导致的社区候诊时间延长、经常缺药也可能是部分患者从社区回流到三级医院就医的原因［8］。价格低并不是患者选择到社区就医的充分条件，只有当医疗服务能较好地满足患者需求时，才可能吸引患者长期稳定地在社区医疗机构就医。

3.1.2 首选慢性病复诊机构比首选首诊机构更易受医药分开综合改革影响 比较发现，医药分开综合改革后预期慢性病复诊机构从非社区医疗机构流向社区医疗机构的患者比例高于预期首诊机构从非社区医疗机构流向社区医疗机构的比例。一方面，对医疗服务质量的感知会影响患者就医机构的选择［9］。有研究显示我国农村居民选择首诊机构时，对医疗服务质量的重视程度要超过对费用相关因素的重视［10］，上海市居民选择首诊医疗机构时也将医疗水平作为主要依据［11］。因此，患者在进行疾病首诊时对医疗水平的重视程度可能会超过对医事服务费价格差距的考虑，愿意以较高的医事服务费为代价获取质量更高的诊疗服务。虽然本次北京市医药分开综合改革将提高基层医疗服务供给能力和水平作为本次改革的重要内容，但服务能力和水平的提升是一项较为长期的工作，患者对社区医疗机构整体服务能力提升的感知可能需要较长时间，因此疾病首诊患者较难在短时间内下沉到社区。另一方面，本次医药分开综合改革后，各医院出于控制药占比的压力，可能会对门诊跨学科开药和次均开药费用进行更严格的限制，对于同时患有多种慢性病的患者来说，每月都需要分别到不同科室多次就诊，因此医药分开综合改革后在进行慢性病复诊时患者更愿意选择更方便、开药量更大、医事服务费较低的社区医疗机构。

3.2 医药分开综合改革后从三级医院下沉到社区就医的影响因素 本研究结果显示，与教育程度为大专及以上的患者相比，教育程度为小学及以下和高中/中专/技校者医药分开综合改革后更可能从三级医院下沉到社区医疗机构进行疾病首诊。魏敏等［12］在合肥市进行的调查显示，文化程度较低的患者更倾向于到社区医疗机构就诊，但陈臻瑶等［13］对徐州市居民的调查却发现学历水平越高的居民更倾向于去社区医疗机构就医。不同研究发现教育程度与就医机构选择的关系存在差异，可能是由于不同地区社区医疗机构具体情况不同，导致不同地区相同文化程度的居民对社区医疗机构看法存在差异。国内有研究表明，家庭月均收入低的居民选择社区医疗机构首诊的比例高［14］，而本研究中家庭月总收入为5 000～9 999元和＞10 000元患者比家庭月总收入为＜5 000元患者医药分开综合改革后从三级医院下沉到社区首诊和慢性病复诊的可能性大。本研究显示，患有慢性病的就诊患者医药分开综合改革后下沉到社区医疗机构就医的可能性高于未患慢性病患者。由于本次医药分开综合改革将推广慢性病药物长处方作为重点改革内容之一，而以往研究显示推广长处方有助于提升慢性病患者的社区医疗机构就诊意愿［15］，因此本研究中慢性病患者下沉到社区医疗机构复诊很可能与长处方的推广有关。本研究结果显示，对社区卫生服务项目了解的就诊患者更倾向于医药分开综合改革后下沉到社区医疗机构首诊和慢性病复诊，这与国内相关研究结果一致，即对社区卫生服务越了解、社区卫生服务的利用率越高［16-17］。本研究结果显示，认为到社区就医比到医院更方便的患者更倾向于医药分开综合改革后下沉到社区医疗机构首诊，国内也有研究显示距离最近的医疗机构为社区卫生服务中心（站）时居民到社区医疗机构首诊的可能性较大［18］。

3.3 医药分开综合改革后患者就医负担变化不大 本研究结果显示，80.74%的社区门诊患者没有因挂号费上涨而减少到医院的就诊率，48.77%的社区门诊患者表示医药分开综合改革后月医疗支出不变、10.30%的社区门诊患者不确定医药分开综合改革后月医疗支出是否有变化。虽然调查对象自报医疗支出变化与实际变化可能有出入，但总体来说本次医药分开综合改革对燕山地区社区患者就医负担影响不大。本研究结果还显示调查对象中29.71%开药频率比医药分开综合改革前增加、29.71%月医疗支出比医药分开综合改革前增加，分析原因可能是由于社区医疗机构药物种类限制，部分患者不得不到医院去开处一些药物，而医院对单次门诊药物费用和跨学科开药的限制导致患者挂号次数增加，进而使得患者开处同样药物所需支付的挂号费用比医药分开综合改革前增加，因此医疗支出上升。

3.4 社区药物不全问题影响患者下沉到社区医疗机构就医 本调查结果显示首选到社区医疗机构以外医疗机构首诊或慢性病复诊的患者中，将“社区药物不全”列为自己首选到社区医疗机构以外医疗机构首诊或慢性病复诊的原因的患者分别为45.68%和68.7%，反映出社区医疗机构药物不全问题是影响患者下沉到社区就医的重要原因。无论疾病首诊还是慢性病复诊，社区医疗机构药物不全意味着患者需要到医院重复就医，造成就医时间、经济成本增加，长此以往可能导致患者直接放弃到社区医疗机构就医。在社区医疗机构能力允许的情况下，通过多种途径尽量满足居民的用药需求，对于推进分级诊疗和控制医疗费用增长有着重要意义。

3.5 本研究优势与不足 本研究优势在于：（1）时效性较强，本调查据北京市医药分开综合改革实施不足1年，调查结果可较准确反映改革后社区患者就医行为变化；（2）考虑到患者对首诊与复诊的期望不同，受医药分开综合改革影响的程度可能不同，因此本研究将开首诊行为与复诊行为进行了区分，区别于以往诸多研究将首诊与复诊笼统地定义为“就医”或“就诊”的研究方法。关于本研究的不足之处，首先，受条件限制，本研究无法对社区就诊患者进行随机抽样调查。其次，由于所研究地区面积较小、地区内有一家三级医院作为区域医疗中心，而且区域内没有二级医院，有关研究对象就医地点的流向中难以看出二级医院的患者流向变化。

4 展望

有关研究结果显示，我国三级医院患者合理分流到社区卫生服务机构后，可使得三级医院的实际总诊疗量降低53.4%，节省直接医疗费用505.53亿元［19］。可见，引导患者选择合理就医地点，不仅有利于缓解大医院医疗资源紧张的问题，也有利于控制医疗费用的过度增长，缓解我国的医疗保险压力。随着医药分开综合改革效应的持续影响，政策实施区域内社区卫生服务机构的日就诊人次可能会持续上升。这就要求社区卫生服务机构的接诊能力能够应对增加的就诊人次，从而防止因候诊时间过长、缺药少药而导致患者返流回三级医院就诊。另外，社区卫生服务机构药品不全的问题也较为突出，建议制定相应激励机制，鼓励社区卫生服务机构积极采取措施，改进社区药物的种类和数量。政府部门也可以借助媒体途径，对社区卫生服务的相关政策进行更加深入的宣传与解释，同时通过居民委员会宣传、社区讲座等多种形式，提升居民对社区卫生服务的了解度，进一步促进其到社区卫生服务机构就医。

作者贡献：戴云鹤进行研究设计、现场调查、数据收集与整理、文章撰写；王涛、俞红霞进行研究审校、质量控制；卜晓仙进行研究设计评估、现场调查指导。

本文无利益冲突。