基于扎根理论的医院管理者视角下医师多点执业现存问题及对策的质性研究

黄辉华，余昌胤，2*，张 年，魏 来，冯 毅

各国医疗体制存在差异，发达国家执业医师的属性是“社会人”，即自由执业者，具有相对独立的地位，有与不同医疗机构签订具有约束力契约的选择权；我国医师属于“单位人”，存在医师过度垄断和配置不合理的现状［1］。为促进卫生人力资源的合理分配，国家卫生部门连续出台的一系列医疗体制改革政策和措施，明确了通过构建医疗联合体、开展医师多点执业等促进医师合理流动。医师多点执业是指获得执业医师资格并经卫生行政部门注册后，受聘于2个或2个以上的医疗机构按照注册执业类别和执业范围从事医疗活动的行为［2］。2017年《医师执业注册管理办法》明确规定执业医师可在同一地点多个医疗机构执业［3］。但医师过度集中在大型医疗机构的现象并未得到根本改变，为此，本研究按照扎根理论的方法结合质性研究软件NVivo 11.0对贵州省医院管理者进行半结构化访谈并行数据分析，以了解医师多点执业现存问题，并提出相应的政策建议，为医师多点执业的开展提供依据。

1 对象与方法

1.1 访谈对象 以目的抽样结果为基础结合理论抽样方法，于2017年1—11月对贵州省9个市（州）53家医疗机构（其中三级医院17家，二级医院11家，一级医院25家）的53名医院管理者（院级领导或医务管理部门管理者）进行访谈，样本量符合质性研究样本经验原则［4］。根据信息理论饱和度概念，即新收集到的信息可以被已有范畴概括，而不再产生新的范畴，本研究追加访谈对象至78名仍未出现新的概念，达到理论饱和［5］。

1.2 研究方法 本研究通过查阅PubMed、EMbase、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献服务系统（CBM）、维普网及万方数字资源数据库获取国内外有关医师多点执业的文献，在此基础上初步归纳实施医师多点执业所涉及的问题，据此设定访谈提纲进行半结构化访谈。访谈内容主要包括：（1）您是否了解医师多点执业？（2）您所在医疗机构有来自其他医疗机构多点执业的医师吗？其执业形式如何？（3）您是否支持其他医疗机构医师来您所在医疗机构开展多点执业？（4）您认为开展医师多点执业尚存在哪些困难或阻碍因素？如何解决？（5）您认为开展医师多点执业有没有益处，如果有，分别是什么？（6）您认为开展多点执业有没有弊端，如果有，分别是什么？（7）您认为开展医师多点执业还需完善哪些执业条件？（8）您认为医师在第二执业医疗机构多点执业的薪酬该如何分配？（9）您认为医师在第二执业医疗机构发生的医疗责任损害该如何解决？（10）您认为如果要开展医师多点执业，与哪些人或人群是密切相关的。研究遵循安塞尔姆·施特劳斯和朱丽叶·科宾的扎根理论程序化版本的研究方法，将收集的访谈资料（录音、书面材料）由2名研究人员商议并转录为书面文本后，通过NVivo 11.0进行编码，逐一选取创建自由节点（原始语句），根据自由节点逐级提取树状节点（概念）。按照扎根理论三级编码对资料进行阅读、归纳、编码和提炼，最后构建理论脉络。扎根理论研究流程如图1所示［6］。开放式编码指对所收集的原始数据进行拆分、比较和缩编并用正确的概念或范畴重新组合的过程［7］。主轴编码指在开放式编码所得的树状节点或范畴归类整合，分析各范畴的内在联系，提炼主范畴的过程［7］。选择性编码指在已经发现的范畴中挖掘出核心范畴，将分析结果逐渐集中到与之相关的范畴上，并分析与其他范畴的联系后再形成“故事线”，最终构建成实质理论脉络的过程［7］。

2 结果

2.1 开放式编码 研究通过质性研究软件NVivo 11.0中的“节点”功能，对收集到的78份访谈资料进行编码。最终确定为1 373个自由节点和102个树状节点（见表1）。

开放式编码的同时将各树状节点进行分类组合，最终确定10个范畴，用a1、a2……表示，即：知晓度、认可度、执业形式需求、阻碍因素、益处、弊端、相关政策制度、薪酬、医疗责任损害及相关人群（见表2）。

2.2 主轴编码 研究运用扎根理论程序化版本典范模型（条件-现象-行动/互动策略-结果）的基础上［8］，对开放式编码中得到的10个范畴进行归类整合，分析各范畴的内在联系，构建医师多点执业的关系模型（见图2）。

通过典范模型抽象出5类主范畴，用A1、A2……表示，分别为：（A1）发展前景、（A2）限制因素、（A3）执业条件、（A4）促进因素、（A5）服务要求，其对应的范畴、频数及百分比见表3。

图1 扎根理论流程Figure1 Flow chart of the study with grounded theory

2.3 选择性编码 通过对5个主范畴结合各节点与模型图的深入对比，可将医师多点执业所有的节点概括为“发展前景”“限制因素”“执业条件”3个核心范畴。最终，将各类节点和范畴紧密联系起来，形成一条故事线：现阶段医院管理者认为医师多点执业利弊共存并受多种因素制约，执业形式应轮流由医院派出或在医疗联合体内开展多点执业，所获利益应由医师本人及其所在医院、科室共享，但对医疗责任损害分担的认识存在差异。

表1 开放式编码中的树状节点Table1 Tree nodes created by open coding

3 讨论

医师多点执业是医疗行业近几年的事物，完全熟悉该政策的人员并不多［9］。本研究中只有少数医院管理者很熟悉医师多点执业，但绝大多数医院管理者认为医师多点执业利弊共存，是医疗卫生体制改革的一部分，是发展趋势。部分医院管理者认为医师多点执业缺乏实施细则，政策宣传力度不够；极少数认为虽有医师多点执业的渠道，但需要有人情关系或师徒关系才有医师到第二执业医疗机构多点执业。因此，为保障多点执业医师的合法权益，医师多点执业应纳入有关法律法规中，如《中华人民共和国执业医师法》等，使医师在多点执业时有理可言、有法可依，避免潜在的法律风险，同时需要规范多点执业医师的权利义务、劳动人事关系以及执业医师的各项信息（医师类别、职称、执业范围、执业地点）［10］。

第一执业医疗机构管理者的支持是医师多点执业顺利实施的必要条件。吴东单［11］研究表明，多数二、三级医院的管理者因担心所在医疗机构的利益受损和部分医师的趋利行为等因素而对医师多点执业持保守意见。本研究中医院管理者认为医师多点执业应在完成本职工作后或非工作时间才能开展；第一执业点的医师相对不足，工作负荷较大，医师的精力有限，周末或休息时间还可能外出开会或学习，一个科室只能1～2名医师开展多点执业；第一执业医疗机构的医疗耗材禁止带入第二执业医疗机构；为了不影响第一执业医疗机构的利益，医师不能在同一县域内开展多点执业；第二执业点医疗设备与环境达不到诊疗要求难以胜任诊疗的后续工作。可能是医院管理者从医院利益考虑，担心医师多点执业会影响第一执业医疗机构的利益和医疗工作的连续性，体现了医院管理者对医师多点执业的担忧并且设置相关条件。

表2 开放式编码所形成的范畴与节点Table2 Categories and nodes formed by open coding

表3 主轴编码所形成的主范畴Table3 Main categories formed by axial coding

执业形式和服务要求是顺利实施医师多点执业的重要条件。大多数医院管理者建议多点执业医师应由医院派出或在医疗联合体内多点执业，相关科室可以安排医师团队轮流开展多点执业；根据第二执业医疗机构需求，手术科室不定期而非手术科室定期开展医师多点执业；县级及县级以上医院临床分科较细，医师是专科医师，不能准确把握基层患者附加疾病的诊疗；而基层医疗卫生机构大多是全科医师，且技术水平有待提高，数量少，难以协助完成后续医疗工作；基层医疗卫生机构全部使用基本药物且药品配备不齐，无法发挥多点执业医师的作用。部分基层医疗机构管理人员认为其所在医疗机构是财政拨款，没有或只有少量经费支持多点执业，这对医师多点执业没有吸引力，另外交通不便且路途耗时多，可能影响医师在第一执业医疗机构的工作质量。因此，建议按层级开展多点执业，即省级医院到地市级医院，地市级到县级医院，基层医疗卫生机构暂时不纳入医师多点执业的范围，基层医师也没必要到其他基层医疗卫生机构多点执业，但可通过对口帮扶或医疗联合体的形式加强基层医疗卫生机构人员培训，提升其业务能力［12］。同时需要充分考虑第一、二执业点的距离、提供便利的交通方案。

服务要求包括薪酬和医疗责任损害，是医师多点执业能否推行的关键因素［13］。大多数医院管理者认为，工作时间开展多点执业所创造的收益按比例返回第一执业点，由第一执业医疗机构二次分配，其中第一执业医疗机构占10%～20%、多点执业医师所在科室占10%～20%（指医师外出多点执业后，本科室所遗留下来的部分工作由其他人员协作完成的，应该给予部分报酬）、多点执业医师本人占60%～80%。非工作时间第二执业机构按照国家规定的会诊费支付报酬。医疗责任损害首先由第二执业点或多点执业医师本人购买医疗责任保险承担，或由第二执业点承担。也有部分医院管理者认为应区分工作时间和非工作时间，工作时间多点执业发生的医疗责任损害由第二执业点承担为主，第一执业点积极配合并协同承担；非工作时间发生的医疗责任损害则由第二执业点医疗机构和多点执业医师按比例承担，并分清是技术问题还是责任问题。也可按多点执业所获得薪酬分配比例分担医疗责任损害。

综上所述，医院管理者对医师多点执业持支持态度。应完善相关医院内部管理制度以适应医师多点执业的发展，在工作时间多点执业所获利益应由多点执业医师及其所在科室、第一执业机构按一定比例共享；同时医疗责任损害由医师本人或第二执业医疗机构购买医疗责任保险，剩余部分可按多种形式分担，但应有实施细则。按医院层级开展多点执业，基层医疗机构暂不纳入多点执业范围，而应充分利用二、三级医院的专科能力加强对基层的培训，提高其服务能力。

图2 医师多点执业发展现状关系模型Figure2 The relationship model of the development status of multiple-site physician practices

作者贡献：黄辉华负责课题设计、现场访谈、资料收集、数据处理、论文撰写；余昌胤负责课题设计、现场访谈、论文指导、论文修改；张年负责现场访谈、资料收集；魏来、冯毅负责论文指导。

本文无利益冲突。