医师多点执业政策“叫好不叫座”的原因及对策研究

祝嫦娥，圣孟飞，宋宝香

近年来，为了缓解我国优质医疗资源分布不均的问题，原国家卫生计生委于2017-02-28发布了《医师执业注册管理办法》（中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第13号，《办法》），并于2017-04-01起执行。《办法》规定：在同一执业地点多个机构执业的医师，应当确定一个机构作为其主要执业机构，并向批准该机构执业的卫生计生行政部门申请注册；对于拟执业的其他机构，应当向批准该机构执业的卫生计生行政部门分别申请备案，注明所在执业机构的名称［1］。原国家卫生计生委于2017-03-02发布了《医师执业注册管理办法》解读文件，指出《办法》将医师执业地点由过去的“医疗、预防、保健机构”修改为“医疗、预防、保健机构所在地的省级或者县级行政区划”，执业医师的注册地点为省级行政区划，执业助理医师的注册地点为县级行政区划，实现“一次注册、区域有效”。医师在医疗、预防、保健机构执业以合同（协议）为依据，确定一家主要执业机构进行注册，其他执业机构进行备案，执业机构数量不受限制［1］。虽然政府机构对医师多点执业再次“松绑”，但是政策并没有得到充分实施和落地。根据江苏省卫生计生委发布的数据显示，2017年江苏省注册多点执业的医师仅占医师总数的 0.5%［2］。

学术界针对医师多点执业问题进行了多方面的研究与探讨，但是现有研究多集中于多点执业现状的定性讨论与分析［3-4］、医师多点执业的意愿研究［5］、多点执业利益相关者分析［6］、多点执业的认知调查［7］以及多点执业过程中医疗纠纷的防患与预防［8］，缺少对具体地区多点执业政策执行现状的分析研究。因此，本研究选取苏南、苏中、苏北不同地区、不同级别的医院，对执业医师对多点执业相关问题的认知进行实地调研，对数据进行统计分析，旨在探讨医师多点执业“叫好不叫座”的原因，并提出建设性的对策建议以促进多点执业政策深入推进。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用目的抽样法，在江苏省苏南、苏中、苏北3个地区分别选取一级、二级、三级医疗机构各1家，然后采用方便抽样法，在选取的9家医疗机构中选取医师194例作为调查对象。具体抽样方法及调查对象的基本情况见本期《医师对多点执业政策的认知情况研究》［2］。

1.2 调查方法 于2017年7—8月开展问卷调查，调查方法和问卷发放回收情况见本期《医师对多点执业政策的认知情况研究》［2］。主要问卷内容包括：（1）医师的基本情况；（2）对医师多点执业的态度，分为赞成、不赞成；（3）对所在医疗机构人才流动情况的认知，包括认为人才流动率非常高、高、一般、低、非常低；（4）影响人才流动的因素；（5）对所在医疗机构取消编制体制的看法，包括非常赞同、赞同、一般、不赞同、很不赞同；（6）医师多点执业的阻力来源；（7）医师多点执业可能引发的问题；（8）医师多点执业过程中医疗纠纷的责任归属问题。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。计数资料以相对数表示，采用χ2检验；等级资料采用Kruskal-Wallis H检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对医师多点执业的态度 194例医师中，赞成医师多点执业者152例（78.4%）。所在医疗机构等级为三级、二级、一级的医师赞成医师多点执业的比例分别占75.3%（116/154）、96.7%（29/30）、70.0%（7/10），差异有统计学意义（χ2=9.627，P=0.008）；所在医疗机构区域为苏南、苏中、苏北的医师赞成医师多点执业的比例分别占75.3%（58/77）、68.6%（48/70）、97.9%（46/47），差异有统计学意义（χ2=14.922，P=0.001）。

2.2 对所在医疗机构人才流动情况的认知 194例医师中，认为所在医疗机构人才流动率非常高、高、一般、低、非常低者分别占1.1%、14.4%、50.5%、27.3%、6.7%。所在医疗机构等级不同的医师对所在医疗机构人才流动情况的认知情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；所在医疗机构区域不同的医师对所在医疗机构人才流动情况的认知情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.3 影响医师多点执业政策实施的原因

2.3.1 对影响人才流动的因素的认知情况 194例医师中，认为影响人才流动的因素为工资待遇、个人职业发展、工作环境、医院平台不同、自我价值实现、领导风格、学习培训机会者分别占80.4%、69.1%、63.4%、57.7%、45.4%、43.3%、42.3%。所在医疗机构等级不同的医师对影响人才流动的因素（工资待遇、工作环境、领导风格）的认知情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；所在医疗机构区域不同的医师对影响人才流动的因素（工资待遇、个人职业发展、工作环境、自我价值实现、领导风格、学习培训机会）的认知情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3.2 对编制管理的认知情况 194例医师中，认为编制管理对人才的流动带来羁绊者占76.8%（149/194）。对于取消编制这一政策的态度上，非常赞同、赞同、一般、不赞同、很不赞同者分别占6.7%、34.0%、41.8%、11.3%、6.2%。所在医疗机构等级不同的医师对是否取消编制的态度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；所在医疗机构区域不同的医师对是否取消编制的态度比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

对于猕猴桃施肥，特别是化学大量元素的投入，长期以来存在的最大问题是缺少依据和标准，盲目施用。据相关研究，以化肥为例，氮元素在许多果园里存在严重超标情况，部分地区超量已达翻番程度，成为土壤面源污染的主要因素，也是导致树体因营养失衡引发一系列病理性、生理性病害的根源。精准施肥是基于土壤检测和叶片检测，结合树体生长结果营养消耗、土壤供肥能力（投入+自有），依照树体养分吸收需求规律而进行的科学施肥法，需要在专业机构及专业人士指导下进行。

表1 对所在医疗机构人才流动的认知情况比较〔n（%）〕Table1 Perceptions of employee turnover in medical institutions among physicians

表2 对影响人才流动的因素的认知情况比较〔n（%）〕Table2 Perceptions of the associated factors for employee turnover in medical institutions among physicians

2.3.3 对医师多点执业的阻力来源的认知 194例医师中，认为医师多点执业的阻力来源于所在医院、政府、医师个人、多点执业单位、患者者分别占71.6%、35.1%、26.8%、18.0%、5.7%。所在医疗机构等级不同的医师对医师多点执业的阻力来源（医师个人）的认知情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；所在医疗机构区域不同的医师对医师多点执业的阻力来源（所在医院、政府、多点执业单位）的认知比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

2.3.4 对医师多点执业可能引发的问题的认知 194例医师中，认为医师多点执业可能引发的问题为分散了医师的时间和精力、医疗风险责任归属无明确界定、导致医师工作量的增加、医疗服务质量难以保证、医师归属感降低、影响到第一执业单位工作、占用了优质的医疗资源的分别占69.1%、64.4%、55.2%、48.5%、37.1%、28.9%、26.3%。所在医疗机构等级不同的医师对多点执业可能引发的问题（医疗风险责任归属无明确界定、医疗服务质量难以保证、影响到第一执业单位工作、占用了优质医疗资源）的认知情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；所在医疗机构区域不同的医师对医师多点执业可能引发的问题（表中所列7个问题）的认知情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

2.3.5 对医师多点执业过程中医疗纠纷的责任归属的认知情况 194例医师中，认为医师多点执业过程中医疗纠纷的责任归属为第一执业单位、多点执业单位、两者共同承担者分别占1.5%、37.1%、61.3%。所在医疗机构等级、所在医疗机构区域不同的医师对多点执业过程中医疗纠纷的责任归属的认知情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表6）。

表3 对是否取消编制的态度比较〔n（%）〕Table3 Attitude toward the cancellation of staffing among physicians

表4 对医师多点执业的阻力来源的认知情况比较〔n（%）〕Table4 Perceptions of the hindrances for the implementation of multi-site practice policies among physicians

表5 对医师多点执业可能引发的问题的认知情况比较〔n（%）〕Table5 Perceptions of the problems possibly caused by multi-site practice among physicians in Jiangsu Province

3 讨论

3.1 医师对多点执业的总体赞成率较高，但所在医疗机构等级和区域不同的医师认知情况不尽相同 本研究结果显示，194例医师中，赞成医师多点执业者占78.4%，总体支持率较高。所在医疗机构等级为三级、二级、一级的医师赞成医师多点执业的比例分别占75.3%、96.7%、70.0%，所在医疗机构区域为苏南、苏中、苏北的医师赞成医师多点执业的比例分别占75.3%、68.6%、97.9%，均有明显差异。194例医师中，认为影响人才流动的前3大因素为工资待遇（80.4%）、个人职业发展（69.1%）、工作环境（63.4%）。认为编制管理对人才的流动带来羁绊者占76.8%。另外，认为医师多点执业的最大阻力来源为所在医院（71.6%）。认为医师多点执业可能引发的问题排在前几位的为分散了医师的时间和精力、医疗风险责任归属无明确界定、导致医师工作量的增加的分别占69.1%、64.4%、55.2%。194例医师中，认为医师多点执业过程中医疗纠纷的责任归属为第一执业单位、多点执业单位共同承担者占61.3%。

本研究结果还显示，除外对是否取消编制的态度、多点执业过程中医疗纠纷的责任归属的认知无明显差异、对所在医疗机构人才流动的认知有明显差异外，所在医疗机构等级不同的医师对影响人才流动的因素、医师多点执业的阻力来源、医师多点执业可能引发的问题的认知情况不完全一致。除外对所在医疗机构人才流动、否取消编制的态度、多点执业过程中医疗纠纷的责任归属的认知无明显差异、对是否取消编制的态度有明显差异外，所在医疗机构区域不同的医师对影响人才流动的因素、医师多点执业的阻力来源、医师多点执业可能引发的问题的认知情况不完全一致。总体来说，医师对多点执业的总体赞成率较高，但所在医疗机构等级和区域不同的医师认知情况有差异，原因可能与不同等级医疗机构、不同区域医师的工作阅历、经济压力、工作环境、地区经济发展等多种因素有关。

表6 对医师多点执业过程中医疗纠纷的责任归属的认知情况比较〔n（%）〕Table6 Perceptions of the parties responsible for medical malpractice occurred during multi-site practice among physicians

3.2 医师多点执业“叫好不叫座”的原因 194例医师中，非常了解/了解/一般者占93.3%，赞成者占78.4%，愿意进行多点执业者占70.1%。对医师多点执业非常看好/一般者占84.0%，但2017年江苏省注册多点执业的医师仅占医师总数的0.5%［2］，说明目前医师多点执业“叫好不叫座”。

3.2.1 来自医师的顾虑 本研究结果显示，高达76.8%的医师认为编制管理对人才的流动带来羁绊。在我国目前的社会医疗大环境下，事业编制不仅造成体制内外的医师在收入、薪酬、福利待遇、职称评定等各方面的巨大差异［6］，同时也对执业医师的心理产生了巨大的束缚，影响医师自由执业。

3.2.2 第一执业单位的阻碍 本研究结果显示，71.6%的被调查医师认为医师多点执业的阻力来源为所在医院，为最大的阻力来源。原因可能如下：（1）第一执业单位管理者担心医师把患者分流到第二、第三执业机构导致医院日门诊量大幅度缩水，从而影响医院效益，出于对本医院业绩与长远发展的考虑，医院可能会采取一些手段阻止医师多点执业。（2）很多执业医师担负着医疗工作的同时还肩负着教学、科研等任务，医师在进行多点执业后，第一执业单位的医疗、教学、科研工作等模式与进程会受到很大影响，且由于多点执业后医师不能集中精力在第一执业单位会导致医疗质量下滑从而影响医院的声誉和业绩。医院出于对医院发展、医疗质量的考虑，往往会阻碍医师多点执业。（3）医院培养一位优秀的执业医师需要大量时间、金钱以及精力的投入，医师外出行医将意味着第一执业单位的劳动成果与他人共享，第一执业单位可能不愿意接受这一现象。（4）医院往往需要依靠医学精英和业务专家骨干，提升医疗服务和医疗技术水平，开展科学研究，促进医院学科建设和人才梯队建设，从而保证医院核心竞争力，促进公立医院可持续发展。医院管理的核心，其实就是人才管理，如果不能保持医院的专业核心骨干地位，医院的发展可能会受到致命的打击，无法在市场上站稳脚跟。因此，优秀医师外出行医可能意味着医院核心竞争力的外流，往往会遭受第一执业单位的阻挠。

3.2.3 对医师多点执业过程中医疗纠纷的责任归属缺乏详细的法律规定 本研究结果显示，194例医师中，认为医师多点执业过程中医疗纠纷的责任归属为第一执业单位、多点执业单位共同承担者占61.3%。目前，医师多点执业过程中医疗纠纷的责任归属缺乏详细的法律规定，可能是阻碍医师投入多点执业的重要原因之一。因此，多点执业一直“叫好不叫座”。现阶段，多点执业允许医师可以在不同的地区执业，但不同的规章制度可能会有不同的管理模式，这在无形中增加了卫生行政部门对多点执业医师的监管难度。事实上，现在许多地方的卫生行政部门并没有做好多点执业政策的准备实施工作，治标不治本的现象依旧普遍存在。

4 对策建议

4.1 消除执业医师的顾虑，给予医师“自由人”身份 可考虑取消公立医院编制制度，建立符合市场规律的人事制度，取消体制内外的差异化。单位自主用人，人员自主择业，实现医师由单位人向自由人的转化。第二、第三执业单位及时引进先进的医疗设备以供医师使用，且执业医师应加强自身学习和经验积累，提高自身的科研技能为医疗机构患者提供服务；第二、第三执业单位应给予执业医师与超额劳动相匹配的丰厚报酬。

4.2 保证第一执业单位的权益，将多点执业与绩效挂钩 政策制定者制定相关政策时需兼顾医院与医师两者的合法权益，尽量不要有失偏颇，且在加强医师多点执业相关制度建设的同时完善对多点执业人员资质与能力评价制度，并积极强化对多点执业的协议管理。医师在保质保量完成第一执业单位的工作的基础上，适当进行多点执业。政府应对积极参与多点执业的医院和医师给予相应的奖励，以加快多点执业的发展进程［9］。

4.3 制定多点执业实施细则，明晰权责关系 医疗纠纷的形成原因较多，是社会、患者、医师及医院等多种因素综合作用的结果，因此明晰权责关系尤为重要［10］。目前福建省已经出台《福建省卫生计生委关于做好医师执业注册管理工作的通知》［11］。江苏省政府可以对相关规定进行学习与借鉴。医师在多点执业过程中意外发生医疗损害或者纠纷，责任应归属于发生医疗纠纷或损害的当事医疗机构和执业医师，并按照相关法律法规公平公正处理，其他非当事医疗机构均无须承担相关的医疗损害或纠纷处理责任。多点执业医疗机构和执业医师应当在合同或者协议中明确规定发生医疗事故或纠纷时，应当承担的法律责任以及解决方法。支持医疗机构和医师个人购买医疗责任保险等医疗执业保险，医师个人购买的医疗执业保险适用于任意执业地点［11］。

作者贡献：祝嫦娥进行试验设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；圣孟飞进行试验实施、评估、资料收集；宋宝香进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。